高血压颈动脉粥样硬化痰瘀证与脑梗死的关系

李 楠， 郑关毅

高血压病是临床常见病和多发病。高血压是脑血管疾病重要的独立危险因素之一，血压越高，脑梗死的概率越高，其对脑卒中发病危险的归因危险度为34.6%[1]。脑梗死与颈动脉粥样硬化(carotid atherosclerosis，CAS)之间也存在一定联系，不稳定斑块的破裂是造成脑梗死的主要原因[2]。痰瘀作为高血压病的致病因素，可对脂代谢产生影响，导致血管内皮依赖性舒张功能减退，促进斑块的生长和发展[3]。研究表明，痰瘀证患者的低密度脂蛋白胆固醇水平及同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)均较非痰瘀证患者显著升高[4-5]，低密度脂蛋白及高Hcy作为重要且独立的危险因素，与CAS及脑梗死的发生和发展关系密切[6-7]。本研究拟采用颈部多普勒超声检测和经颅多普勒(transcranial Doppler，TCD)检查，比较痰瘀证患者与非痰瘀证患者中脑梗死的神经损害程度及颅内动脉粥样硬化狭窄(intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS)程度，探讨痰瘀互结对CAS及脑梗死的影响。

1 对象与方法

1.1对象 收集2017年4月-2018年12月于笔者医院中医科及神经内科住院的患者320例，分为高血压病CAS组175例(男性92例，女性83例)，年龄(67.2±10.3)岁(45～80岁)；非高血压病CAS组105例(男性64例，女性41例)，年龄(67.0±8.5)岁(46～80岁)。另选择非高血压病非CAS患者40例(男性23例，女性17例)，年龄(60.4±10.5)岁(45～73岁)。各组患者的年龄、性别、糖尿病及冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)发病率比较，差别均无统计学意义(P<0.05，表1)。已有研究表明，高血压病痰瘀证患者的低密度脂蛋白胆固醇水平及Hcy均较非痰瘀证患者显著升高[4-5]，故本研究未纳入血脂、Hcy等数据统计。纳入标准：(1)经颈部多普勒超声诊断为CAS的患者，其中经临床诊断确诊为原发性高血压病的患者，纳入高血压病组；(2)意识清醒并能配合完成调查。排除标准：排除高血压病肾病、各种继发性高血压、严重心功能不全、严重肝功能损害、恶性肿瘤等严重疾病及临床资料不完全者。本研究经医院伦理委员会批准，患者知情同意并签署同意书。

表1 各组患者的临床资料及影响因素比较

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准 原发性高血压病诊断参照卫生部疾病控制司制定的《中国高血压防治指南》(2010年修订版)[8]。脑梗死诊断参照2007年中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南》的相关诊断标准[9]。

1.2.2中医诊断标准 中医辨证标准参照中华中医药学会心病分会2008年制定《高血压病中医诊疗方案(初稿)》[10]中痰瘀互结证。主症：头重或头痛。次症：胸痛胸闷，痛有定处，脘痞呕恶，身重肢麻，口唇青紫。舌脉：舌质暗，见瘀点瘀斑，苔滑腻，脉弦数或细涩。非痰瘀互结证：高血压病患者排除痰瘀证者，包括上述诊疗方案中的阴虚阳亢证、肾阳亏虚证、气血两虚证。

1.3方法

1.3.1观察指标及方法

1.3.1.1颈部超声 采用彩色超声诊断仪(Vivid 7型)对颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉及椎动脉分别进行扫描，记录内-中膜厚度(intima-media thickness，IMT)数值，判断有无斑块、斑块性质及稳定情况。

1.3.1.2CAS的诊断标准[11]IMT<1.0 mm为正常。IMT 1.0～1.2 mm为颈动脉内膜增厚，IMT≥1.2 mm为粥样斑块形成。按斑块回声强度，将颈动脉斑块分为硬斑(强回声斑块)和软斑(低回声或中等回声斑块)。

1.3.1.3颅内血管狭窄度检查 采用Doppler-BoX 经颅TCD分析仪对颅内段中、远段及颅内血管进行检测，记录颅内血管收缩期血流速度(peak systolic velocity，VP)数值。颅内血管狭窄程度分级[12]：轻度狭窄(100 cm/s≤VP≤139 cm/s)；中度狭窄(140 cm/s≤VP≤179 cm/s)；高度狭窄(VP≥180 cm/s)。

1.3.1.4NHISS评分 所有脑梗死患者均在入院首日予NHISS卒中量表评价神经功能缺损严重程度。NHISS量表包括意识水平、面瘫、凝视、视野、上下肢运动、肢体共济失调、语言、感觉、复视以及构音障碍等11项，得分越高，神经功能损伤越重。

1.4统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件进行统计，计数资料以n表示。组内比较采用Kruskal-Wallis秩和检验，两两比较采用Fisher精确性检验及卡方检验；计量资料数据，如NHISS评分若为正态分布，以均数和标准差表示，采用t检验；为非正态分布，采用四分位数[P50(P25，P75)]表示，采用非参数Wilcoxon 秩和检验。P<0.05为差别有统计学意义。

2 结 果

2.1脑梗死检出率、颅内动脉总狭窄率及NHISS得分 脑梗死检出率、颅内动脉总狭窄率及NHISS得分比较见表2，各组颅内动脉狭窄程度比较见图1。高血压病CAS 组的脑梗死检出率、总狭窄率、中度及重度的颅内动脉狭窄率及NHISS得分均高于非高血压病CAS组，差别有统计学意义(P<0.05)。

表2 各组脑梗死检出率、颅内动脉总狭窄率及NHISS得分比较

2.2不同斑块组比较 不同斑块组脑梗死检出率、颅内动脉总狭窄率及NHISS得分比较见表3，高血压组颅内动脉狭窄程度比较见图2，非高血压组颅内动脉狭窄程度比较见图3。高血压病软斑组的脑梗死检出率、重度狭窄程度均高于硬斑组、内膜增厚组和内膜正常组，差别有统计学意义(P<0.05)。非高血压病软斑组的脑梗死检出率、总狭窄率、中度及重度狭窄程度、NHISS得分均高于硬斑组、内膜增厚组和内膜正常组，差别有统计学意义(P<0.05)。

表3 不同斑块组脑梗死检出率、颅内动脉总狭窄率及NHISS得分比较

2.3高血压病痰瘀证与非痰瘀证间比较 高血压病痰瘀证组与高血压病非痰瘀证组脑梗死检出率、颅内动脉总狭窄率及NHISS得分比较见表4，颅内动脉狭窄程度比较见图4。高血压病痰瘀证组的脑梗死检出率、颅内动脉总狭窄率、中度及重度狭窄程度、NHISS得分较非痰瘀证组升高(P<0.05)。

表4 高血压病痰瘀证组与非痰瘀证组脑梗死发生率、总狭窄率、狭窄程度比较

3 讨 论

脑梗死是神经系统的常见病及多发病，其病理基础是脑动脉粥样硬化。脑梗死属中医“中风”范畴，与虚、气、瘀、风、火、痰密切相关，脏腑功能失调，气血逆乱，上冲入脑，窜犯经络，以致气血瘀滞不通，瘀阻清窍发为本病。其中“血瘀”及“痰阻”被辨为脑梗死的基本病理因素[13]。目前越来越多的学者认同“痰瘀致病”理论，痰瘀互结交阻，相兼为病，贯穿于中风病形成及发展的整个过程。痰瘀作为一种致病因子，可引起血清内皮素升高，导致血管内皮的损伤，增加不稳定斑块破裂的风险，具有导致动脉粥样硬化的作用[14]。

本研究表明，高血压病CAS组的脑梗死严重程度高于非高血压病CAS组，提示高血压病与脑梗死的发生密切相关，高血压是最重要和独立的脑卒中危险因素[15]。血压升高后，血管内血流动力学改变，管壁压力升高，引发脑内微循环及小动脉破裂出血，形成微血栓而导致腔隙性脑梗死，而大中血管的动脉硬化过程则直接导致动脉栓塞性脑梗死[16]。

高血压病CAS软斑组中脑梗死检出率、颅内动脉总狭窄率、重度狭窄率均高于硬斑组、内膜增厚组及正常组，非高血压病CAS患者中软斑组脑梗死检出率、颅内动脉中度及重度狭窄率均高于硬斑组、内膜增厚组及正常组，表明不稳定斑块在脑梗死中有重要作用。既往研究表明，颈动脉易损性斑块与脑梗死发生存在较强的正相关性，对脑梗死的发生及复发有一定预测价值，且是导致老年脑梗死发生的独立危险因素[17]。颈动脉粥样硬化可影响脑组织血液供应，使血流灌注下降，局部脑组织缺血缺氧发生梗死。而前期研究已表明，脑梗死患者动脉粥样硬化以软斑为主[18]，且均存在斑块不稳定脱落现象[19]。不稳定斑块形成后突入管腔内，因其脂质核心大，质地松散，斑块内炎性细胞浸润、新生血管形成，上述特点是颈动脉不稳定斑块易破裂的病理基础[20]，同时管壁压力增大，亦会导致斑块破裂、脱落[21]。此时暴露的脂质与胶原纤维大量激活并聚集血小板，从而诱发局部血栓形成，受血流动力学影响后脱落并随血流进入颅内动脉，进而产生远端栓塞，最终导致脑栓死发生[22]。

高血压病痰瘀证组脑梗死检出率、颅内动脉总狭窄率、中度及重度狭窄率、NHISS得分均高于高血压病非痰瘀证组，说明在高血压病CAS的患者伴随痰瘀证时，其脑梗死的颅内动脉粥样硬化狭窄程度高，神经功能缺损也更为严重。笔者前期研究亦表明，痰瘀证患者的软斑比例高，其发生脑梗死等靶器官损害的可能性大[23]。中医学认为，痰浊瘀血日久，损伤脉道功能。《黄帝内经》中早有认识：“其结络者，脉结血不行，决之乃行”。隋代巢元方认为：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也”。两者胶结合病，形成痰瘀互结之证。已有研究表明，痰瘀证也是脑卒中的主要病理因素[24]，与脂代谢密切相关，其血脂、脂联素、Hcy等水平均异常升高[5]，高Hcy水平通过刺激血管平滑肌细胞增殖而影响脂质代谢，使动脉硬化的危险性增加。同时脂代谢异常引发脂质过氧化，脂质条纹沉积于血管壁，渐而形成不稳定斑块，不稳定斑块的脱落破裂可导致局部管腔的狭窄闭塞，区域脑组织缺血缺氧性坏死，从而引起脑梗死的发生和神经功能的缺损。

综上所述，中医痰瘀证与脑梗死及颅内动脉粥样硬化之间存在一定关联。软斑与痰瘀相互为患，共同促进脑梗死的发生，并在一定程度上影响了病情及转归。中医学作为重要的传统医学，在脑梗死的预防和治疗上具有明显优势。在中医辨治上，对于痰瘀证患者，可按病情的轻重，分清痰瘀的脏腑经络证候，分别施以涤痰清热、化痰祛风、益气活血、通经活络等治法，标本兼顾，疗效满意，可提高患者的生存率。