早期经鼻胃管肠内营养支持在重症急性胰腺炎中的应用

邓中民 冯文明

[摘要] 目的 探讨早期鼻饲肠内营养（Enteral nutrition，EN）和全肠外营养（Total parenteral nutrition，TPN）在治疗重症急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP）的疗效与安全性。 方法 回顾性研究2014年7月～2019年7月我院收治的185例SAP患者，基于营养支持方式分为EN组（n=89）和TPN组（n=96）。EN组患者发病72 h内接受鼻饲肠内营养支持，TPN组患者发病72 h内接受TPN支持。比较两组胰腺和胰外感染性并发症的发生率、营养支持相关并发症、器官衰竭发生率和临床结果等指标。 结果 两组间的基线资料比较，差异无统计学意义（P<0.05）。EN组胰腺感染发生率（P=0.0329）和胰外感染（P=0.0426）明显低于TPN组。EN组住院时间（P=0.0367）和ICU时间（P=0.0387）明显短于TPN组。TPN组的多器官功能障碍综合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）发生率（P=0.0333）和死亡率（P=0.0377）明显高于EN组。此外，TPN组高糖血症的发生率明显高于EN组（P=0.0449）。结论 早期鼻饲EN是可行的，可明显降低感染性并发症的发生率及SAP引起的MODS发生率和死亡率。

[关键词] 重症急性胰腺炎;肠内营养;并发症;全肠外营养

[中图分类号] R657.5          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）29-0102-04

[Abstract] Objective To explore the efficacy and safety of early nasal feeding enteral nutrition（EN） and total parenteral nutrition（TPN） in the treatment of severe acute pancreatitis（SAP）.  Methods A total of 185 SAP patients admitted in our hospital from July 2014 to July 2019 were reviewed. Based on nutritional support methods， the patients were divided into EN group（n=89） and TPN group（n=96）.Patients in the EN group received nasogastric enteral nutrition support within 72 hours of onset， and patients in the TPN group received TPN support within 72 hours of onset. The indexes of pancreatic and extra-pancreatic infectious complications， nutrition-related complications， organ failure rates and clinical results were compared between the two groups. Results There was no significant difference in baseline data between the two groups（P<0.05）. The incidence of pancreatic infections in the EN group（P=0.0329） and extra-pancreatic infections（P=0.0426） was significantly lower than that in the TPN group. The hospital stay（P=0.0367） and ICU time（P=0.0387） in the EN group were significantly shorter than those in the TPN group. The incidence（P=0.0333） and mortality（P=0.0377） of multiple organ dysfunction syndrome（MODS） in the TPN group were significantly higher than those in the EN group. In addition， the incidence of hyperglycemia in the TPN group was significantly higher than that in the EN group（P=0.0449）. Conclusion Early nasal feeding EN is feasible， which can significantly reduce the incidence of infectious complications and the incidence and mortality of MODS caused by SAP.

[Key words] Severe acute pancreatitis; Enteral nutrition; Complications; Total parenteral nutrition

重症急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP）是急诊住院的常见原因，在过去30年发病率不断上升[1]。SAP可引起血管通透性升高、组织液漏出、休克、全身炎症反应综合征，甚至器官功能障碍[2-4]。尽管现代医学在SAP的研究中付出了巨大的努力并取得了长足的进步，但SAP仍然是一种非常危急的疾病，进展快、并发症多且严重，并伴有很高的死亡率[5]。营养支持是患者护理的一个组成部分，开始于病程早期。从理论上讲，肠内营养（Enteral nutrition，EN）能减少SAP患者感染性并發症的发生率，进而降低细菌易位和增强肠道屏障功能引起败血症。然而，另一项临床随机对照研究发现，早期鼻饲EN比全肠外营养（Total parenteral nutrition，TPN）导致更高的早期并发症发生率，且对肠道通透性和炎症反应没有较好的影响。基于上述事实的基础上，进行了这项回顾性研究，比较早期EN与TPN在SAP患者应用中的疗效和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年7月～2019年7月，因重症急性胰腺炎入住湖州师范学院附属第一医院且发病72 h内住院的SAP临床诊断病例185例进行回顾性研究。根据营养支持模式分为TPN组96例和EN组89例。SAP诊断及分级标准的按照2013修订版亚特兰大标准[6]，包括以下两个特点：（1）腹痛症状符合急性胰腺炎;（2）淀粉酶活性至少高于正常值上限三倍;（3）增强CT具有急性胰腺炎特征性的表现。纳入标准[7]：符合上述SAP诊断标准;发病72 h内;年龄18～75岁。排除标准[8]：有心力衰竭或肺水肿;妊娠;早期手术或入院前接受其他营养支持治疗;已知对任何成分过敏;糖尿病控制不良;拒绝签署治疗同意书的患者。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，并获得湖州师范学院附属第一医院伦理委员会的批准。

1.2 治疗方法及营养支持

所有的患者接受的常规化治疗均根据欧美、中华医学会和国际胰腺病学会的SAP治疗指南[9-11]，给予病因治疗、禁食、抑酶、抗休克、补液及镇痛对症治疗等措施。两组营养支持在发病后72 h内开始，至少维持7 d，根据入院体重给予总热量每日为30 kcal/kg和总蛋白为1.5 g/kg。TPN采用脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（卡文，华瑞制药有限公司，中国无锡，国药准字：H20103135，规格1440 mL/袋），通过中心静脉导管输注，初始剂量为总需求能量的一半;然后在随后的48 h内逐渐增加，并达到100%目标能量。EN采用肠内营养乳剂瑞素（华瑞制药有限公司，国药准字：H20020588，规格：500 mL/瓶），糖尿病患者使用瑞代（华瑞制药有限公司，国药准字：J2014007，规格：500 mL/袋）。肠内营养通过复尔凯螺旋型鼻肠管[纽迪希亚公司，英国，苏食药监械（准）字2014第2661139号），规格：CH10-145 cm]滴注，开始以25 mL/h，每6小时增加10 mL/h，直到达到所需的目标能量。当淀粉酶和CRP水平下降，腹痛缓解时开始恢复经口饮食。在院内逐步恢复饮食，一般先从流质开始再到半流质及固体食物。

1.3  观察指标及评价标准

1.3.1  感染性并发症发生率  根据病史资料对住院期间感染性并发症的发生率（即感染性胰腺坏死和胰腺脓肿和胰腺外感染并发症）。感染性并发症的诊断是基于穿刺液、手术标本的微生物检验（革兰氏染色、需氧和厌氧细菌和真菌的培养）。

1.3.2  营养支持相关并发症发生率  营养支持相关并发症包括腹泻、腹胀、高血糖和导管移位等。在营养支持过程中血糖大于10 mmol/L，被定义为高糖血症。

1.3.3  器官衰竭发生率  急性胰腺炎的局部和全身并发症根据Dervenis等[12]的报道来定义。器官功能衰竭采用Marshall评分进行评估[13]。Marshall评分对呼吸系统、肾脏、肝脏、心血管系统、血液系统、神经系统这6大系统分别应用相应的指标进行评估，每个器官功能状态评分为0～4分，总分24分，分值越高，病情越严重。

1.3.4  临床结果  回顾性分析并比较两组营养支持临床结果（包括起病到营养支持开始时间，到达全量营养支持时间和营养支持时间）、住院时间、ICU时间和死亡率等。

1.4  统计学方法

采用SPSS21.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

两组在性别、年龄、BMI、体重、基础疾病、病因、APACHEⅡ评分和入院时CRP水平、起病到入院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 胰腺和胰外感染并发症

EN组胰腺感染发生率明显低于TPN组（12/89 vs. 25/96，P<0.05）。EN组胰腺外感染的发生率明显低于（14/89 vs. 27/96，P<0.05）。见表2。

2.3 两组营养支持相关并发症和器官功能衰竭发生率比较

两组总营养支持相关并发症比较，无统计学意义（34/96 vs. 33/89，P>0.05）（表2）。尽管做出了努力，但5例患者出现了导管移位，需要重新置管。EN组8例患者出现的腹胀。在这些患者中，他们的肠内营养量暂时减少了1～2 d。EN组9例患者出现难治性腹泻。在这些患者中大部分通过减慢肠内营养输注速度速度得到控制，其中4例患者接受洛哌丁胺治疗。TPN组3例出现腹泻。TPN组高血糖发生率显著高于EN组（32/96 vs. 18/89，P<0.05）（表2），并需要给予胰岛素治疗。

2.4  两组患者器官功能衰竭发生率比较

TPN组36例发生单器官衰竭，而EN组中有26例出现单一器官功能衰竭（P>0.05）。TPN组多器官功能障碍综合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）发生率明显高于EN组（13/96 vs. 4/89，P<0.05）。两组共死亡14例。TPN组的死亡率明显更高（11/96 vs. 3/89，P<0.05）（表3）。TPN组3例患者和EN组2例患者在疾病的第2周死亡，TPN组4例患者和EN组1例患者因MODS在第二周死亡， TPN组4例患者在第3周因感染性胰腺坏死导致的多器官系统衰竭死亡。见表3。

2.5  两组患者临床结果比较

TPN组营养支持开始于起病后（61.42±6.41）h，EN组营养支持开始于起病后（62.32±7.14）h， 两组差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者均获得充分的营养支持，两组到达全量营养支持时间比较，差异无统计学意义[TPN组（32.27±5.45）h vs. EN组（33.43±5.97）h，P>0.05]。两组营养支持时间比较，差异无统计学意义[（TPN组（9.21±1.42）d vs. EN组（9.63±1.64）d，P>0.05]。EN組住院时间较TPN组明显短[（21.17±3.72）d vs.（22.42±4.31）d，P<0.05]。同样，EN组ICU时间较TPN组明显缩短[（7.67±1.92）d vs. 8.33±2.35）d，P<0.05]。EN组死亡率低于TPN组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

胰腺疾病在全球范围内的发病率呈逐年增高趋势，尤其是重症急性胰腺炎（SAP）发病快、病情复杂多变、并发症多、常并发脏器功能衰竭，故其死亡率高，已成为严重影响人类生命健康的“杀手”。虽然SAP的治疗取得了一定的进展，但近年来文献报道SAP的死亡率仍达10%～30%[14]。

SAP引起的死亡有两个高峰，即“早期”在第1周以内和“晚期”在1～3周以后[15]。晚期死亡高峰通常涉及MODS与感染，通常是由革兰阴性菌引起[16]。从感染的胰腺组织中分离出的革兰阴性菌与常见的胃肠道菌群相似，表明他们通过肠道移位到达胰腺[17]。目前已经证实，肠道是机体应激的中心器官之一，肠屏障功能的完整性与SAP病情严重程度关系密切。在发生SAP时，由于炎症反应、肠道动力紊乱、肠黏膜上皮细胞过度凋亡、肠道菌群失调、细胞因子过度生成、生长因子缺乏和肠黏膜上皮细胞过度凋亡而导致肠黏膜屏障损伤，发生肠道衰竭，进而导致细菌及内毒素易位，造成坏死胰腺及胰外组织的继发感染[18]。因此，尽可能的保护或恢复肠道屏障功能可能降低重症急性胰腺炎的感染发生率，并可能降低死亡率。近年来，肠内营养（EN）在SAP治疗中的作用已经得到广泛肯定。EN能维持肠屏障功能，是防止肠道衰竭的重要措施。EN能增加肠黏膜血流灌注和促进肠蠕动，预防肠源性感染和MODS[19]。因此，有学者建议在SAP早期就开始肠道内营养支持来避免肠外营养支持引起的并发症，并保护肠屏障以防止细菌易位[20-21]。然而，在适当的时间点进行肠内营养干预是取得良好疗效的关键，能更好地控制炎症介质的产生和释放[22]。SAP的最佳治疗干预时间窗一般在疼痛发作后48～72 h，而多器官功能衰竭往往也在这个时间窗内出现[23]。而SAP导致的死亡多由于继发感染坏死和感染相关的多器官衰竭[24]。本研究中，EN组死亡率显著低于TPN组，更加值得注意的是，发病2周后EN组无患者死亡，而TPN组有6例死亡。这表明，早期肠内营养能有效地保护肠道屏障，防止SAP患者肠道细菌移位，降低晚期死亡率。

胰腺感染和随后的脓毒症并发症已成为重症急性胰腺炎晚期死亡的主要危险因素，而早期肠内营养是提高疗效的关键[25]。本研究显示，TPN组比EN组有更多的患者出现胰腺感染性并发症（P<0.05）和胰外感染（P<0.05）。而感染性并发症的发生率显著降低，使得EN组手术干预较少，且MODS发生率显著降低（P<0.05）。因此，EN组住院时间和重症监护住院时间明显缩短。

本研究中，所有患者均获得了充分的营养支持，并且在开始后营养支持的时间比较，差异无统计学意义。两组总营养支持相关并发症比较，差异无统计学意义（P>0.05）。虽然高血糖在SAP中普遍存在，但是本研究发现，EN组高血糖发生率明显低于TPN组（P<0.05）。

综上所述，在SAP起病72 h内早期肠内营养支持是完全能被耐受的，而且能显著降低感染相关性并发症，减少住院时间，且并不会引发相关并发症。

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（收稿日期：2020-04-07）