筛上颌窦气房的影像解剖学特点及其与泡状中鼻甲的相关性

周方伟 吕浩 许昱

[摘要] 目的 分析篩上颌窦（EMS）气房的影像解剖学特点，探究其与同侧泡状中鼻甲的相关性。 方法 回顾性分析2019年1—12月武汉大学人民医院580例患者的鼻窦CT扫描结果。观察EMS气房的发生率，测量EMS气房在冠状位上的最大径，并以最大径进行分型。探究EMS气房与同侧泡状中鼻甲的相关性。 结果 EMS气房的发生率为10.2%。其中，单侧占3.8%，双侧占6.4%。与非EMS气房患侧比较，EMS气房患侧的泡状中鼻甲发生率明显增高（P < 0.05）。EMS气房在冠状面上的最大径为3.48～26.18 mm，平均（11.27±5.02）mm。三型EMS气房泡状中鼻甲气化指数之间的差异有高度统计学意义（P < 0.01）。与Ⅰ型比较，Ⅱ型明显增高（P < 0.05）。Ⅲ型较Ⅱ型明显增高（P < 0.05）。 结论 EMS气房是一种比较常见的解剖学变异，与同侧泡状中鼻甲有相关性。EMS气房的气化程度越大，同侧泡状中鼻甲的气化程度也越大。

[关键词] 筛上颌窦;鼻内镜鼻窦手术;泡状中鼻甲;影像学;解剖变异

[中图分类号] R765          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）10（c）-0134-04

Imaging anatomy of the ethmoid maxillary sinus pneumatae and its correlation with the vesicular middle turbinate

ZHOU Fangwei   LYU Hao   XU Yu

Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery， Renmin Hospital of Wuhan University， Hubei Province， Wuhan   430060， China

[Abstract] Objective To analyze the imaging anatomy of ethmoidal maxillary sinus （EMS） air chamber and to explore its correlation with ipsilateral vesicular middle turbinate. Methods The CT scan results of 580 patients in Renmin Hospital of Wuhan University from January to December 2019 were retrospectively analyzed. The incidence of EMS gas chamber was observed， and the maximum diameter of EMS gas chamber in the coronal position was measured， type by maximum diameter. The correlation between EMS gas chamber and ipsilateral vesicular middle turbinate were explored. Results The incidence of EMS gas chamber was 10.2%. Among them， unilateral account for 3.8%， bilateral account for 6.4%. The incidence of alveolar middle turbinate on the affected side of EMS gas chamber was significantly higher than that on the affected side of non-EMS gas chamber （P < 0.05）. The maximum diameter of EMS gas chamber on the coronal plane was 3.48-26.18 mm， with an average diameter of （11.27±5.02） mm. The difference between the three types of EMS bubble middle turbinate gasification index was highly statistically significant （P < 0.05）. Compared with type Ⅰ， type Ⅱ was significantly increased （P < 0.05）. Type Ⅲ was significantly higher than type Ⅱ （P < 0.05）. Conclusion EMS gas chamber is a common anatomic variation associated with ipsilateral vesicular middle turbinate. The greater the degree of EMS gasification， the greater the degree of ipsilateral vesicular middle turbinate gasification.

[Key words] Ethmomaxillary sinus; Endoscopic sinus surgery; Concha bullosa; Imaging; Anatomical variation

鼻窦是鼻部重要解剖结构之一，形态不规则，也是耳鼻喉科手术常涉及的部位[1-2]。在四组鼻窦中，筛窦是结构变异最大的鼻窦[3]。后组筛窦向眶下气化突入到上颌窦后上部，位于上颌窦与眼眶之间且引流于上鼻道，称为筛上颌窦（EMS）气房[4-5]。由于其发生率不高，未引起广泛的关注。当EMS气房的气化程度较大时可能阻塞上颌窦口，影响上颌窦的引流[6]。在内镜鼻窦手术（ESS）中，EMS气房可能会导致筛窦和上颌窦开放不全，而残留的筛窦也是术后鼻窦炎复发的重要因素[6-7]。若术中对EMS气房识别不精确，术者可能会误将其当成上颌窦进行开放。因此，术前需精确识别EMS气房并了解其影像解剖学特点。

泡状中鼻甲，又称为鼻甲泡，是窦口鼻道复合体区域常见的鼻腔解剖变异之一[8-9]。泡状中鼻甲可能会引发鼻中隔偏曲、鼻窦炎和结构性鼻炎等疾病[10-12]，其形成原因一直存在争议。传统的观念认为泡状中鼻甲是因筛窦向内下气化中鼻甲形成，而起源于筛窦的EMS气房的气化范围是眶下及中鼻甲基板后部[13]。因此，推测EMS气房可能与泡状中鼻甲有一定相关性。

尚无研究对EMS气房进行测量和分型，EMS气房与泡状中鼻甲的相关性也尚不清楚。为了提高术者对EMS气房的认识和手术疗效，本研究对EMS气房的影像解剖学特点进行分析，并对其进行测量和分型，探究其与泡状中鼻甲的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019年1—12月回顾性分析于武汉大学人民医院（以下简称“我院”）行鼻窦CT检查的门诊及住院患者580例。其中男273例，女307例;年龄18～79岁，平均（45.46±15.93）岁。纳入标准：①年龄≥18岁;②患者鼻窦CT图像清晰。排除标准：①有头颅及鼻窦外伤史;②有鼻腔鼻窦手术史;③有鼻窦肿瘤史。本研究经我院医学伦理委员会批准，符合赫尔辛基宣言。

1.2 CT扫描、重建及观察

CT扫描范围从额窦上缘至上颌牙槽突下缘，采用美国GE64平片螺旋CT骨显像算法。切片厚度为0.625 mm，间隔0.500 mm，120～320 mA，120 kV。CT扫描图像被传输到advantage Windows后端工作站。使用GE center Enterprise Web 3.0图像系统，调节到窗宽2000 HU，窗位350 HU，同时从轴状面、冠状面和矢状面连续观察和测量。记录EMS气房和泡状中鼻甲发生率，观察其结构特点及与周围结构的关系。

1.3 观察指标

1.3.1 EMS气房鼻内镜下观察  为了更好地了解EMS气房与毗邻结构的关系，在鼻内镜下观察EMS气房开放前后及筛上颌窦骨隔去除后的状态。见图1。

1.3.2 EMS气房的识别  后组筛房向眼眶下壁气化，经上颌骨裂孔进入上颌窦（MS）内，位于眶底与上颌窦之间，占据上颌窦的后上方，引流入上鼻道，即可判定为EMS气房。见图2A。在本研究中，EMS的识别和确认是由2名耳鼻咽喉头颈外科医师及1名放射科医师共同完成。

1.3.3 EMS气房最大径的测量  在冠状位各层面连续观察CT图像，选择EMS气房气化最明显的层面作为测量平面，对EMS气房的最大径进行测量。冠状位是鼻窦CT中最重要的层面，不仅对鼻腔重要的解剖结构显示最佳，而且与手术入路基本一致，也符合耳鼻咽喉头颈外科手术医生的视觉习惯。因此，本研究选择了在冠状位上对EMS气房的最大径进行测量。测量线平行于纵轴参考线，起点位于眶下缘，终点位于筛上颌窦骨隔，重复测量3次，选取平均值。见图2B。

1.3.4 EMS气房的分型  为了便于描述和分析，本研究根据上一步所测得的最大径对EMS气房进行分型，不同的分型代表EMS气房向上颌窦内气化延伸的程度不同。Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型分别代表低、中、高度气化。

1.3.5 泡状中鼻甲气化指数的测量  观察患者的鼻窦CT图像，当一侧同时出现EMS气房和泡状中鼻甲时，利用图像系统在泡状中鼻甲气化最明显的层面测量泡状中鼻甲的面积与同层面同侧眶内面积，并计算泡状中鼻甲气化指数（泡状中鼻甲气化指数=泡状中鼻甲面积/同侧眶内面积×1000）[14-15]。见图2C。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用Kruskal-Wallis H检验，计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 EMS气房与患者年龄、性别的关系

580例患者中，59例（10.2%）出现EMS气房，其中单侧20例（3.5%），双侧39例（6.7%）。其中男29例（5.0%），女30例（5.2%）。患者的性别、年龄比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 EMS气房与泡状中鼻甲的相关性

580例（1160侧）患者中，98侧出现EMS气房。EMS气房者的泡状中鼻甲发生率明显高于非EMS气房者，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 EMS气房与泡状中鼻甲气化指数的相关性

EMS气房在冠状面上的最大径为3.48～26.18 mm，平均（11.27±5.02）mm。Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型EMS气房最大径分别为3.48～6.87 mm，平均（5.36±1.05）mm;7.17～15.99 mm，平均（10.32±2.62）mm;16.21～26.18 mm，平均（19.75±3.12）mm。根据EMS气房的最大径将其分为3型：Ⅰ型<7 mm，Ⅱ型7～16 mm，Ⅲ型 >16 mm。见图3。选取7～16 mm作为中间型分界，因为该型大致代表了平均最大径±标准差，也是外科医生最常遇到的分型。其余兩型（<7 mm和>16 mm）分别代表较浅和较深的气化程度。98侧EMS气房中，Ⅰ型22侧（22.5%），Ⅱ型59侧（60.2%），Ⅲ型17侧（17.3%）。三型EMS气房泡状中鼻甲气化指数总体比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。与Ⅰ型比较，Ⅱ型明显增高（P < 0.05），Ⅲ型较Ⅱ型明显增高（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

在四组鼻窦中，筛窦的气化变异度最大。前组筛窦向眼眶内下壁气化形成Haller气房，可导致筛漏斗狭窄和上颌窦口阻塞，也可向前气化形成Agger气房，导致额隐窝阻塞[14-16]。相似的是，后组筛窦可扩展至蝶窦上方并延伸到视神经管上方成为Onodi气房，也有可沿纸样板气化达眶下，进入上颌窦形成EMS气房[17-19]。本研究对EMS气房在冠状面上的最大径进行测量。EMS气房的最大径在一定程度上可以反映气房突入上颌窦内的程度。在ESS术中可以发现，最大径越大，气房突入上颌窦内的范围越大，其位置越隐蔽，内镜视野也越差，术后残留的概率也可能会增大。术前对EMS气房的最大径进行观察与确认可能有助于术中对EMS气房的寻辨及开放。最新研究表明，EMS气房会影响上颌窦的引流，在慢性鼻窦炎患者中并不少见，术中去除EMS气房与上颌窦的间隔可改善上颌窦引流[6]。因此，本研究建议在ESS术中对EMS气房充分开放，尤其是气化程度较大的EMS气房，从而确保上颌窦引流通畅以及病变的完全切除。

泡状中鼻甲是一种常见的鼻窦骨性解剖变异，发生率为14%～53%[20-21]。研究表明，较大的泡状中鼻甲不仅会引起鼻塞、嗅觉减退和偏头痛，还会阻塞鼻窦复合体进而引起鼻窦炎的发生[22]。目前，泡状中鼻甲确切的形成机制尚未被阐明，有学者认为筛窦气房向内下气化导致了泡状中鼻甲的形成[23-24]。Liu等[13]通过鼻窦CT图像及在ESS术中观察发现EMS气房的气化范围是向眶下以及中鼻甲基板后部。泡状中鼻甲气化指数可以很好地反映泡状中鼻甲的相对大小[25-26]。结果显示，EMS气房与泡状中鼻甲有一定相关性，EMS气房的出现增加了同侧泡状中鼻甲的气化程度。

综上所述，EMS气房是一种较常见的解剖变异，它与同侧泡状中鼻甲有一定的相关性，EMS气房的出现增加了同侧泡状中鼻甲的气化程度。EMS气房的气化程度越大，泡状中鼻甲的气化程度也越大。耳鼻咽喉头颈外科医师在ESS术前通过鼻窦CT扫描对其结构特点进行评估，选择更合理的手术方式开放EMS气房，可能有助于提高手术疗效。

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（收稿日期：2020-04-13）

[基金项目] 国家自然科学基金资助项目（81770986）。

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