蒲花汤治疗糖尿病足的临床效果

肖洋 柯婷 李婷 祁海燕 王高雷 杭程 黄倩 许建秦

[摘要] 目的 探討蒲花汤外敷治疗糖尿病足的临床效果。 方法 选择2017年9月—2018年12月陕西省中医医院米氏内科内分泌二科住院患者60例为研究对象。按照随机数字表法，将其分为治疗组与对照组，每组30例。对照组予以常规西药治疗，并外科清创换药;治疗组在常规西医换药基础上，应用蒲花汤外敷清创换药，疗程均为8周。比较两组足部创面情况、中医症状积分、临床疗效、双下肢踝肱比（ABI）与双下肢趾肱比（TBI）、白细胞计数、中性粒细胞比率、超敏C反应蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白以及血清晚期糖基化终末产物（AGEs）水平。 结果 治疗后两组足部创面评分均低于治疗前（均P < 0.01）;但两组足部创面评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后两组中医症状积分均低于治疗前，且治疗组低于对照组（均P < 0.05）。两组临床疗效比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后，两组ABI、TBI比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后两组白细胞、中性粒细胞比率、超敏C反应蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白均低于治疗前（均P < 0.01），且治疗组白细胞与空腹血糖均低于对照组（均P < 0.05）。治疗后两组血清AGEs水平均低于治疗前（均P < 0.01），但两组血清AGEs水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 蒲花汤外敷可在一定程度上改善糖尿病足创面及中医“热壅血瘀”证临床症状，显著降低白细胞及空腹血糖水平，同时可一定程度降低血清AGEs水平，保护血管内皮，降低糖尿病足截肢和感染风险，从而为临床治疗糖尿病足局部用药提供指导价值。但本研究因实际纳入患者情况有限，样本量偏少，仍有待进一步扩大样本量继续进行相关临床试验观察。

[关键词] 糖尿病足;坏疽;热壅血瘀证;蒲花汤;外敷

[中图分类号] R587.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）10（c）-0083-05

Clinical effect of Puhua Decoction in treatment of diabetic foot

XIAO Yang1   KE Ting1   LI Ting2   QI Haiyan1   WANG Gaolei1   HANG Cheng1   HUANG Qian1   XU Jianqin1

1.The Second Department of Endocrinology， Mie′s Internal Medicine， Shaanxi Traditional Chinese Medicine Hospital， Shaanxi Province， Xi′an   710003， China; 2.the First Department of Spleen and Stomach， Shaanxi Traditional Chinese Medicine Hospital， Shaanxi Province， Xi′an   710003， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of external application of Puhua Decoction in treatment of diabetic foot. Methods From September 2017 to December 2018， 60 patients in the Second Department of Endocrinology， Mie′s Internal Medicine， Shaanxi Traditional Chinese Medicine Hospital were selected as study subjects. They were divided into the treatment group and the control group according to the random number table method， with 30 cases in each group. The control group was treated with conventional Western medicine， and surgical debridement and dressing change. While， in the treatment group， Puhua Decoction was applied externally for debridement and dressing change on the basis of traditional Western medicine dressing. The course of treatment was eight weeks. The condition of foot wound， traditional Chinese medicine symptom score， clinical effect， ankle-brachial index （ABI） and toe-to-brachial index （TBI） of both lower limbs， white blood cell count， neutrophil ratio， hypersensitive C-reactive protein， fasting blood glucose， 2 h postprandial blood glucose， glycosylated hemoglobin and serum advanced glycation end products（AGEs） level were compared between two groups. Results After treatment， the scores of foot wound in both groups were lower than those before treatment （all P < 0.01）. However， there was no statistically significant difference in the scores of foot wound between the two groups （P > 0.05）. After treatment， the traditional Chinese medicine symptom scores in both groups were lower than those before treatment， and the treatment group were lower than the control group （all P < 0.05）. There was no statistically significant difference in clinical efficacy between the two groups （P > 0.05）. After treatment， there was no statistically significant difference in ABI， TBI between the two groups （P > 0.05）. After treatment， the white blood cells， neutrophils ratio， hypersensitive C-reactive protein， fasting blood glucose， 2 h postprandial blood glucose and glycosylated hemoglobin in the two groups were all lower than those before treatment （all P < 0.01）， and the white blood cells and fasting blood glucose in the treatment group were lower than those in the control group （all P < 0.05）. After treatment， serum AGEs levels of both groups were lower than those before treatment （all P < 0.01）， but there was no statistically significant difference in serum AGEs levels between the two groups （P > 0.05）. Conclusion External application of Puhua Decoction can improve diabetic foot wound and the clinical traditional Chinese medicine symptom of “heat and blood stasis” to a certain extent， significantly reduce white blood cells and fasting blood glucose levels， and can also reduce serum AGEs levels to a certain extent， protect vascular endothelium， and reduce sugar foot amputation and the risk of infection. So as to provide guidance value for clinical treatment of diabetic foot topical medication. However， due to the limited number of patients actually included in this article， the sample size is too small， and the sample size still needs to be further expanded to continue relevant clinical trial observations.

[Key words] Diabetic foot; Gangrene; Syndrome of heat obstructing blood stasis; Puhua Decoction; External application

糖尿病足是糖尿病最严重的并发症，是截肢主要原因[1]。流行病学调查显示[2-3]，近20年来，我国糖尿病患者数量明显上升，50岁以上糖尿病患者1年内新发足溃疡发病率约为8.1%，治愈后1年内新发足溃疡发生率约为31.6%，严重降低患者生存质量。亦有研究显示[4]，中老年人长期血糖控制欠佳者，并发糖尿病足概率相对较高，其中感染者逐年增加。本病因糖尿病患者长期下肢血管病变、周围神经病变、微循环障碍及感染等因素相互作用而致足部溃疡、坏疽、慢性致残性病变，表现为肢体麻木、肢端发凉、感觉减退、静息样痛、间歇性跛行、溃疡或坏疽。目前西医多以截肢、改善微循环、营养神经等为主，血管、神经再植等技术开展，治疗费用昂贵，带来巨大的经济和社会负担[5-6]。中医药在改善糖尿病足局部坏疽方面，具有广泛的优势与前景[7]，本研究运用蒲花汤外敷进行糖尿病足湿性坏疽疗效观察，以期为临床诊治本病提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年9月—2018年12月陕西省中医医院米氏内科内分泌二科住院的60例患者为研究对象，按照随机数字表法将其分为治疗组与对照组，每组30例。治疗组男18例，女12例;平均年龄（60.17±10.41）岁。对照组男22例，女8例;平均年龄（61.57±9.11）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

纳入标准：①符合西医糖尿病足及中医热壅血瘀证诊断标准[8-9];②年龄18～75岁;③糖尿病足按照Wagner分级为1～3级;④接受临床医学伦理学原则，签署知情同意书，配合用药。排除标准：①合并骨组织病变者;②特殊原因所致的糖尿病及癌性、结核性及其他特异性溃疡者;③哺乳期、妊娠期或备孕女性;④过敏体质及对研究药物过敏者;⑤合并心血管、脑血管及肝肾、造血系统等严重原发性及精神病者;⑥病情危重，需要紧急行血管介入者;⑦入选前2周服用过或未停用具有饮食、运动、降糖及抗感染治疗类似作用的保健品者。

1.2 方法

对照组常规西医治疗：糖尿病健康知识宣教，配备营养餐，制订个体化运动计划并监督执行，利用胰岛素或口服药控制血糖在4.4～7.0 mmol/L之间。采集创面标本，进行细菌培养和药敏试验，外科清创换药，选择合适抗生素治疗，同时改善局部微循环和保护神经功能。外科清创换药：所有患者每日换药1次，先用0.9%氯化钠清洗创面，再以碘伏消毒，清除坏死组织。

对照组常规外科换药，配合庆大霉素注射液160万U（河南辅仁怀庆堂制药有限公司，批号：19101711，2 mL∶80 mg）+普通胰岛素注射液10 U（江苏万邦生化医药集团有限责任公司，批号：22007203，10 mL∶400 U）混合，取适量纱布浸泡湿敷创面，无菌纱布包扎。

治疗组在常规治疗基础上，采用蒲花汤湿敷：蒲公英10 g、金银花10 g、黄连3 g、苦参6 g等[8]，上药均制成免煎剂型，温开水混匀，将纱布浸泡其中，取出至略拧干无药液滴下即可，湿敷患处，无菌纱布包扎。两组治疗时间均为8周。

1.3 观察指标

1.3.1 两组足部面情况比较  参考《中药新药临床研究指导原则》[9-10]，在创面脱腐、肉芽生长、炎性浸润、创面渗出情况及面积等方面进行评分，按照轻、中、重程度，分别记1、2、3分，创面愈合记0分，分数越高代表症状越严重。

1.3.2 两组中医症状积分比较  根据《中药新药临床研究指导原则》[9-10]，在（主症）足部疼痛，创面红肿、溃破流脓、深入筋骨，脓腐恶臭，肢体肿胀;（次症）口干口苦，肢体麻木，大便秘结，小便短赤;（舌脉）舌红，苔黄腻，舌下络脉迂曲，脉滑数等进行评分，按照轻、中、重程度，主症记2、4、6分，次症记1、2、3分，分数越高代表症状越严重。

1.3.3 两组治疗效果比较  治疗效果参照《中药新药临床研究指导原则》标准[9-10]，分为4个级别：治愈、显效、有效、无效。临床治愈：局部肿胀消失，皮肤颜色恢复正常，溃疡面完全愈合;显效：局部肿胀及皮肤颜色改善，溃疡面缩小70%以上;有效：局部肿胀及皮肤颜色改善，溃疡面缩小30%以上;无效：达不到有效标准。总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.3.4 两组双下肢踝肱比（ABI）、双下肢趾肱比（TBI）比较  糖尿病足箱检查ABI、TBI。ABI检查方法：测量双上肢肱动脉收缩压，双下肢胫后动脉收缩压。ABI=双下肢胫后动脉收缩压/双侧肱动脉收缩压。TBI检查方法：采用25 mm趾套放置于大足趾根部，充气至200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），然后缓慢放气，重新出现动脉波形时血压计所记录的收缩压为趾端收缩压，选择3次测量的平均值。TBI=双下肢趾端收缩压/肱动脉收缩压。

1.3.5 两组实验室指标比较  电阻抗法检测血常规、超敏C反应蛋白水平;葡萄糖氧化酶法检测空腹血糖+餐后2 h血糖;高压液相色谱法检测糖化血红蛋白;酶联免疫吸附试验法测血清晚期糖基化终末产物（AGEs，上海臻科生物科技有限公司，货号：ZK-02245）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布計量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;不符合正态分布的改用中位数（M），四分位间距（Q）表示，两组间比较采用秩和检验。计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组足部创面情况比较

治疗前后两组足部创面评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05），治疗后两组足部创面评分均低于治疗前（P < 0.01）。见表1。

2.2 两组中医症状积分比较

治疗前两组中医症状积分比较，差异无统计学意义（P > 0.05），治疗后两组中医症状积分均低于治疗前，且治疗组低于对照组（均P < 0.05）。见表2。

2.3 两组临床疗效比较

两组临床总有效率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

2.4 兩组ABI、TBI比较

治疗前后，两组ABI、TBI比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。

2.5 两组实验室指标比较

治疗前，两组白细胞、中性粒细胞比率、超敏C反应蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后两组白细胞、中性粒细胞比率、超敏C反应蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白均低于治疗前（均P < 0.01），且治疗组白细胞与空腹血糖均低于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表5。

2.5 两组血清AGEs水平比较

治疗前后，两组血清AGEs水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后两组血清AGEs水平均低于治疗前（均P < 0.01）。见表6。

3 讨论

本研究结果显示，两组治疗后足部创面评分均低于治疗前（P < 0.01），提示中药外敷可有效改善和促进创面愈合。两组中医症状积分均低于治疗前（P < 0.01），提示中药可有效改善患者临床表现。治疗前后两组ABI、TBI比较，差异无统计学意义（P > 0.05），提示血管病变短期内无明显改变。此外，经中药外敷干预后炎症指标下降，尤其是治疗组白细胞与空腹血糖水平明显低于西药对照组（均P < 0.05）。

糖尿病足发病原因复杂，涉及周围血管、神经病变，炎症因子聚集、感染、外伤、足部局部压力增高、血清细胞免疫功能紊乱[11-12]，除此之外，亦包括年龄、病程、性别、吸烟及全身其他疾病[13-14]。中老年是糖尿病足发病高危人群，因此本病病程较长、病情迁延，治疗费用大，不同程度增加了治疗难度[15-16]。本研究纳入符合诊断糖尿病足坏疽患者，好发年龄为中老年人群，男女皆可罹患。运用自拟特色中药蒲花汤可在一定程度上改善足部创面溃烂程度、缩小溃烂范围，促进疮面愈合;降低炎症因子聚集，可降低及改善白细胞水平，空腹血糖较治疗前有显著改善。治疗后中性粒细胞、超敏C反应蛋白、餐后血糖、糖化血红蛋白及血清AGEs水平较治疗前有所降低。而在糖尿病足长期病程中，短期血管ABI及TBI变化不显著。由此可知，长期血糖升高，加之炎症因子聚集、免疫细胞功能障碍，可导致血管结构重塑和肥厚，破坏血管内皮细胞功能完整性，而短期治疗有改善作用，但需长期坚持干预治疗，才能改善血管功能[17-18]。

血清AGEs是指机体高血糖经过一系列反应产生。本研究显示，血清AGEs在血管壁积累，可改变细胞基质中的蛋白结构，影响血脂清除;与其受体RAGE结合后，激活核因子（NF）-кβ活化作用，遂启动一系列信号转导途径，分泌肿瘤坏死因子（TNF）-α、白细胞介素（IL）-1、IL-6等炎症因子[19-20]，损伤血管内皮组织，同时可引起新生血管增生和血管通透性增加[21]，影响侧支循环建立。AGEs水平升高，会导致2型糖尿病合并下肢血管病变发生[22]。血清AGEs水平可通过抑制成纤维细胞的增殖、迁移和分泌能力，增加成纤维细胞的凋亡和自噬，从而延缓伤口愈合[23-25]。本研究结果显示，治疗后治疗组血清AGEs水平均低于治疗前（均P < 0.01）。提示蒲花汤可一定程度上降低血清AGEs水平，保护血管内皮，从而抑制炎症因子释放与合成，对糖尿病足坏疽周围血管循环有着重要促进作用。

因此，在糖尿病足治疗过程中，应用蒲花汤局部外敷可一定程度改善溃疡创面愈合，促进血液循环，降低截肢风险，为临床进一步应用中医药治疗本病提供临床借鉴意义。然而本研究因实际纳入患者情况有限，样本量偏少，仍有待进一步扩大样本量继续进行相关临床试验观察。

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（收稿日期：2020-03-19）

[基金项目] 陕西省中医管理局中医药科研课题（LCPT025）。

[作者简介] 肖洋（1981.1-），男，硕士，副主任医师，陕西省中医医院米氏内科内分泌二科主任;研究方向：内分泌代谢性疾病中西医结合诊疗。

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