“诸躁狂越，皆属于火”在甲亢治疗中的应用进展

2020-12-14李超琳姜德友

中国医药导报 2020年29期

李超琳姜德友

[摘要] “诸躁狂越，皆属于火”出自《黄帝内经》病机十九条，至今仍为分析疾病病机的重要理论依据。根据甲亢临床特征分析其病机与火邪密切相关，甲亢初期火邪为患，日久伤阴，为本虚标实之证，在整个发病过程火邪皆参与其中。本文分析总结近年临床上多位医家治疗甲亢的方法，皆以“诸躁狂越，皆属于火”作为病机理论指导甲亢的治疗，无论是分型论治、分期论治亦或是验方论治甲亢，均以清热泻火、滋阴降火为主要治疗原则，为日后临床以火论治甲亢提供参考。

[关键词] 甲亢;病机十九条;火邪;治疗;应用进展

[中图分类号] R581.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2020）10（b）-0052-04

[Abstract] “All manic and all belong to fire” comes from the nineteenth items of pathogenesis in Huangdi Neijing， which is still an important theoretical basis for the analysis of pathogenesis. According to clinical characteristics of hyperthyroidism， the pathogenesis is closely related to fire pathogen. Fire pathogen is the disease in the early stage of hyperthyroidism， and it damages yin for a long time. It is the syndrome of deficiency and excess， and fire evil is involved in the whole pathogenesis. This paper analyzes and summarizes the methods of treating hyperthyroidism by many doctors in recent years. All of them take the theory of “all manic and all belong to fire” as the pathogenesis theory to guide the treatment of hyperthyroidism. Whether it is classified and treated by stages， or by the treatment of prescriptions， all of them are based on the principle of clearing away heat and reducing firenourishing yin and reducing fire， which provides a reference for the future clinical treatment of hyperthyroidism by fire.

[Key words] Hyperthyroidism; The nineteen items of pathogenesis; Fire pathogen; Treatment; Application progress

甲狀腺功能亢进症简称甲亢，是以烦躁、心悸、多食、消瘦等高代谢综合征为主要表现的临床常见疾病[1]。根据流行病学调查研究显示，该病可发生于任何年龄，高发期为20～50岁，且女性明显多于男性[2]，但男性复发率较女性高[3]。现代医学治疗甲亢虽疗效肯定，但各种治疗方式仍存在不同程度的缺陷，如中性粒细胞缺乏、甲状腺功能减退症及皮疹等[4]，故恰当的应用祖国医学治疗甲亢显得十分重要。“诸躁狂越，皆属于火”出自《黄帝内经·素问·至真要大论》[5]，其指“躁”“狂越”的症状，皆以“火”为根本。“躁”及“狂越”由“火”诱发，以“火”始动。“躁”到“狂”是一个逐步发展的过程，“狂”为“躁”之极[6]。初始火热之邪或外感或内生灼伤肝胆[7]，躁动不安，继而内热伤津，炼液为痰，内扰心神，出现神志错乱等狂症。该条文阐释了诸如“烦躁易怒”的阳躁症状，均由火邪致病，其症状描述与甲亢特征类似，由此可推出甲亢由火邪致病，并以火论治甲亢。鉴于此，分析总结近年来多位医家以“火”论治甲亢的经验方法，以飨同道。

1 甲亢病因病机

1.1 病因

历代医家文献对甲亢的描述先后有“瘿”“瘿气”“瘿瘤”等病名的记载[8]。祖国医学认为其发病原因主要归结为情志因素、饮食、水土、体质因素及外感六淫邪毒等。王立琴教授认为情志因素是其发病重要原因[9]。《临证指南医案》[10]中记载：“躁急善怒，气火结瘿”，说明躁急易怒化火即是本病的诱因。

1.2 病机

祖国医学重视“审病求因、辨证论治”，故深入了解疾病的病机为疾病治疗提供更为清晰的思路。甲亢主要症状为烦躁易怒，根据“诸躁狂越，皆属于火”这一理论，揭示甲亢发病的主要根源为火邪作祟。该病机不单为后世理解甲亢的发生、发展提供理论依据，更对甲亢的辨证施治、理法方药有着指导作用。肝木生火，火热亢盛，母病及子，心肝同病，火邪耗伤津气，因实致虚，出现倦怠乏力、周身汗出、心悸怔忡等气阴虚的表现[11]，火热亦可夹痰夹瘀，故甲亢与火、痰、瘀等皆相关[12]。林兰教授认为甲亢的基本病机属阴虚阳亢[13]。纵观甲亢一病，病机理论及临床表现与“诸躁狂越，皆属于火”相似，皆以“火”为中心，其几种常见证型中都不同程度存在烦躁易怒的表现，各常见证型中“火”为主导因素，贯穿疾病始终（图1）。

2 “诸躁狂越，皆属于火”在甲亢治疗中的应用进展

祖国医学治疗甲亢有其独特优势，不仅可有效改善症状，减少并发症，而且可有效降低复发率等[14]，故临床应用越来越广泛。笔者通过梳理古代文献后发现，其对该病的病机论述大体一致，即肝失调达，气机不舒，日久郁而化火;气机不畅，久则津聚痰凝壅结颈前，痰火相互搏结，形成甲亢[15]。火邪始终贯穿甲亢的发生、发展，同时与其病理产物密切相关，这与“诸躁狂越，皆属于火”论述相符，故以火论治甲亢尤为重要。王颖等[16]在统计临床中单药用于治疗甲亢中的频率，得出清热药（29.8%）是出现频率最高的药物，由此可以看出从“火”论治甲亢在临床中是最常用的治疗方法。

2.1 分型论治甲亢

2.1.1 张发荣教授论治甲亢依据“诸躁狂越，皆属于火”这一理论，从“火”论治，张发荣教授将甲亢辨为三证，其中肝火旺盛证常用栀子清肝汤加减;心肝阴虚证常用天王补心丹加减;心肾阴虚证常用滋水清肝饮加减[17]。纵观张发荣教授遣方用药，其中栀子清肝汤与滋水清肝饮中，皆含有清火除烦的栀子、丹皮及柴胡三味药，可清泄心肝之郁火，同时栀子清肝汤中包含宣肺泻热的牛蒡子、滋水清肝饮中包含性寒凉可泻热的泽泻以辅助清泻心肝火之功，以上二证皆以“诸躁狂越，皆属于火”这一理论展开论治，以清火泻热除烦为基本治疗原则，辨证加减治疗甲亢。另一证心肝阴虚中，应用天王补心丹论治，虽无直接应用寒性泻火除大热之品，但却大量加入生地黄、玄参、天冬等滋阴降火之品，以滋补阴液、降火除烦。分析张发荣教授治疗甲亢，始终遵循“诸躁狂越，皆属于火”这一病机，以泻火为根本，临证加减，疗效显著。

2.1.2 肖红杰教授论治甲亢肖红杰教授依据该病机条文，从火论治甲亢，根据该病的临床症状及以“火”为本原的病机特点，将本病分为以烦躁易怒、潮热多汗为特点的阴虚火旺证，治以滋阴清火，方药多采用以清热养阴为主的药物，如黄连、黄芩、黄柏、生地等，以达清三焦之火热、滋阴降火之功;以烦躁神疲、心悸乏力为特点的气阴两虚证，组方采用黄芪、生地、山药等共奏补气养阴、清火生津之功;以善急易怒、两胁灼痛为特点的肝郁化火证，治以泻火清肝，方中重用丹皮、栀子等泻火药物;以心悸烦躁、小便短赤为特点的心肝火旺证，治以清心泻肝，选方以清心泻火之导赤散等加减;以狂躁不安、甚则神识模糊为特点的内热亢盛、气阴两虚证，选用人参、生石膏、黄连、栀子等药物共奏清热固脱、大补元气之功[18]。通过分析其选方用药，其五证中均体现已“火”论治“躁”“狂”，并辨证加减，临证处方，效果益佳。

2.1.3 许芝银教授论治甲亢许芝银教授多应用脏腑辨证，他认为甲亢多实证、多热证，可见肝火亢盛、肝胃郁热及心肝火旺，治疗以清泻心火、疏肝降火等，常以龙胆泻肝汤、白虎汤、黄连清心饮等清热之剂化裁治之[19]。随着甲亢蕴热已消，耗气伤津，应在治疗上辅以滋阴益气之品，治以泻胃滋阴，常应用天王补心丹、生脉散等治疗。许教授认为甲亢是涉及多个脏腑的疾病，常多脏同病[20]，治疗上应心肝、心胃、肝胃同治，根据“诸躁狂越，皆属于火”病机，以清热为法，清心火、泻肝火、降胃火论治该病。

2.2 分期论治甲亢

2.2.1 郭宝荣教授论治甲亢郭宝荣教授同样以“火”论治甲亢，他将甲亢根据其发病过程及时间分为三期：甲亢初期，实邪为患，治宜疏肝清热、化痰散结，常用药为柴胡、白芍、夏枯草及猫爪草等;甲亢中期和甲亢末期虚实夹杂，均以虚证为主，治宜滋阴泻火、祛瘀散结，常用药为龙骨、牡蛎、浙贝母、丹参及郁金等[21]。甲亢初期实邪较多，以清热泻火为主要治疗方法;中后期实火未去，耗伤阴液，本虚标实之证，以滋阴泻火为主要治疗方法，兼以益气调中。

2.2.2 路志正教授论治甲亢路志正教授将该病分为三期。早期情志不遂，肝郁化火，火热内扰心神，实证为主，治以龙胆泻肝汤、泻心汤加减以泻心肝之火。中期火邪伤津耗气，灼伤阴液，气阴两虚，为本虚标实之证，治以滋阴降火，方用生脉散等加减。后期甲亢日久，火热之邪导致阴阳俱损，治以参苓白术散或归脾汤加减化裁以同补阴阳[22]。路志正教授在分期治疗甲亢的过程中重视调护脾胃，同补阴阳，他认为攻伐太过会导致胃阴耗伤，人体阴阳失衡，故在清热泻火的同时加以顾护脾胃。

2.2.3 黄仰模教授论治甲亢黄仰模教授认为甲亢早期与胃火相关，为胃火炽盛证，方用白虎汤加人参汤论治以清泻胃热;中期血瘀痰阻为患，以消瘰丸合桃红四物汤化裁;晚期氣阴两虚，方用生脉散合安神定志丸加减以滋阴清热[23]。分析黄仰模教授选方用药，其认为甲亢早期是胃火作祟，应以清泻胃火为主，组方的药物以泻胃火、行胃经为主，多知母、石膏等药物;甲亢中期痰火结聚，故选药玄参、牡蛎、贝母等共奏清热、凉血、散结之功;甲亢日久，火热耗伤气阴，故晚期多应用麦冬、人生、朱砂等以益气养阴、安神定志。

2.3 验方论治甲亢

2.3.1 清热泻火方论治甲亢张琪教授[24]认为甲亢出现躁扰不宁、情绪亢奋、焦虑紧张等症状，其主要原因是邪实日久，化火生热，肝经火热，热扰心神，子母同病。由于心为肝之子，“实则泻其子”，故心肝同病，以泻心火、清肝郁为原则。治疗以大黄、黄连、黄芩、栀子苦寒清泻心火;附子、柴胡、郁金清肝郁;半夏、石菖蒲以清内生之痰邪;远志、枣仁养心安神;火热灼伤心阴，故辅以滋补心阴的生地黄、麦冬、百合等。李发枝教授验方中应用黄芩、夏枯草、清半夏、南星等药物治疗甲亢效果显著，观其治法为清心火、泻肝火、散痰瘀[25]。张曾譻教授研制“消癖舒2号”治疗甲亢，应用清肝火、通经络之法治疗肝火旺盛之甲亢，方中大量应用夏枯草、半枝莲以清肝泻火[26]。夏枯草为治疗甲亢的常见用药，可见诸多医家应用其于甲亢治疗中，“清肝火、散郁结”的功效不单可“泻火”，更可“散瘀结之痰瘀”，针对于火热日久，炼液为痰，痰瘀痹阻之甲亢效果甚佳[27]。刘喜明教授提出“壮火食气”理论论治甲亢，“壮火”即指邪气之火，故应清之，该理论也以“诸躁狂越，皆属于火”为病机理论基础[28]。基于“壮火食气”理论其验方应用清热药，佐以益气滋阴之品治疗甲亢，临床效果显著。

2.3.2 滋阴降火方论治甲亢龙江医派姜德友教授根据“诸躁狂越，皆属于火”理论从火论治该病，认为该病火热内扰心肝，并灼伤阴液，应以疏肝泻火、滋阴补虚为主要治疗准则，其验方焦栀子、柴胡疏肝泻火;半夏、枳壳化痰除痞;龙骨、牡蛎为平肝潜阳之要药，可治阴虚阳亢之证;合欢花配以柴胡，以增疏肝之功效;白芍滋阴平抑肝阳。诸药合用，用于本虚标实之甲亢，疗效甚佳。丁治国教授基于“阴虚内热”的甲亢理论，以清热滋阴疏肝立法治疗甲亢[29]。验方以寒凉药黄芩、知母、石膏作清热泻火除烦之功;芍药、麦冬、天冬、玉竹以滋补阴液，滋阴降火;半夏、陈皮取二陈汤之燥湿祛痰之功;柏子仁、酸枣仁配伍麦冬取天王补心丹之意，滋阴清热安神;蒲公英为解热凉血之要药;夏枯草清肝火、散瘀结。纵观丁治国教授理论，其认为甲亢是以忧虑过度为诱因，阴虚为本，火热为标，形成本虚标实之证。阴阳失司，下焦相火上犯，形成“离位相火”，遂其症多为烦躁易怒，躁扰失眠等相火上乘之证候。故全方论治以“火邪”为核心，应用滋阴泻火之法，取得了良好的临床疗效。

3 小结

甲亢作为常见病、多发病，已成为继糖尿病外的内分泌科第二大疾病。现代医学对其治疗主要为口服药物、放射性I131治疗、手术治疗及其他疗法，但每种治疗方法仍有一定的缺陷性[30]。因此，逐渐更多的研究转向应用祖国医学治疗甲亢[31]。中医药在治疗甲亢方面减少毒性作用、减少并发症的优势被国内外广泛认可[32]。“诸躁狂越，皆属于火”作为病机理论指导，从“火邪”入手论治该病，以清泻心火、除肝胆郁热为基本原则，辨证施治，取得了良好的临床疗效。笔者分析总结现代多位医家在治疗甲亢遣方用药原则后，发现诸医家多以“火”论治该病，在早期应用大量清热药或清热法治疗甲亢，随着病情日久，出现本虚标实之证，故在清热的同时加入甘寒滋阴之品，以防功伐太过。苦寒之品易伤胃阴，在清热泻火的同时，还应当注意滋阴护胃，以防苦寒伤胃。“诸躁狂越，皆属于火”作为出自《黄帝内经·素问·至真要大论》的病机理论，虽年代久远，但至今仍指导着疾病的治疗，对于疾病的理法方药有着重要的临床意义。

[参考文献]

[1] 元勇.盐酸普萘洛尔联合小剂量他巴唑治疗对甲状腺功能亢进患者心脏功能以及生化指标的影响[J].当代医学，2019，25（11）：47-49.

[2] 王一帆，于海荣，吕博杰.甲状腺功能亢进症的治疗研究进展[J].承德医学院学报，2019，36（4）：340-343.

[3] Liu J，Fu J，Duan Y，et al. Predictive value of gene polymorphisms on recurrence after the withdrawal of antithyroid drugs in patients with Gravesdisease [J]. Front Endocrinol（Lausanne），2017，8：258.

[4] 贾晓蒙，胡晓东，吕朝晖.难治性甲状腺功能亢进的临床诊治[J].中国实用内科杂志，2019，39（4）：316.

[5] 唐·王冰.黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，1963：67.

[6] 赵钟辉，于姚，郭蓉娟.应用“诸躁狂越，皆属于火”指导治疗焦虑症验案一例[J].环球中医药，2019，12（1）：127-128.

[7] 苏鑫，孙大中.病机十九条火邪为因的理法辨析[J].中华中医药杂志，2015，30（3）：678.

[8] 刘旭，田娜，喻嵘，等.近现代医家治疗瘿病组方用药规律分析[J].中国中医药现代远程教育，2019，17（12）：40.

[9] 曹莹，张金梅.王立琴治疗甲状腺功能亢进症经验[J].四川中医，2016，34（9）：10-11.

[10] 叶天士.中医临床必读丛书·临证指南医案[M].北京：人民卫生出版社，2006：23.

[11] 李扬，方朝晖.自拟疏肝养阴汤治疗甲状腺功能亢进症临床疗效观察[J].中医药临床杂志，2018，30（3）：523-526.

[12] 贝鹏剑，李晓华，徐艳红，等.唐红教授治疗甲状腺功能亢进症经验[J].中国中医急症，2018，27（1）：154-156.

[13] 王秋虹，王师菡，易泳鑫，等.林兰教授治疗甲状腺功能亢进症伴月经病经验[J].长春中医药大学学报，2016， 32（2）：307-309.

[14] 赵银梅，王旭.王旭治疗甲状腺功能亢进症经验[J].山东中医杂志，2018，12（8）：56-57.

[15] 赖静花.甲状腺功能亢进症的临床分型及中医证候的分析研究[D].广州：广州中医药大学，2017.