肺脾同治法在特应性皮炎中的临床应用分析

丁 靖，宋 瑜

（1.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032；2.上海市浦东新区芦潮港社区卫生服务中心，上海 201308）

特应性皮炎（atopic dermatitis，AD）又称特应性湿疹、异位性皮炎、遗传过敏性皮炎。该病具有特应性素质[1]，常伴有个人或家族的过敏性疾病，包括过敏性鼻炎、支气管哮喘以及过敏性结膜炎等。

祖国医学虽然未对特应性皮炎有特定描述，但根据其发病年龄阶段，皮肤表现特点等的不同，分别将婴儿期特应性皮炎与祖国医学之“奶癣”、“恋眉疮”、“胎敛疮”等[2]疾病病名相对应；而儿童及成人期的AD则与“湿疮”、“四弯风”一类疾病相类似。

在《诸病源候论》中所载“乳癣”曰：“小儿面上癣，皮如甲错起，干燥，谓之乳癣”[3]。宋·《圣济总录》中提到：“皮肤顽厚，则变诸癣……又或在面上，皮如甲错干燥，谓之奶癣”[4]；明·《外科正宗》中亦有描述为：“儿在胎中，母食五辛，父餐炙爆，遗热与小儿，生后头面遍身发为奶癣”[5]；清·《外科真诠》记载:“奶癣生婴儿头顶，或生眉端，由胎中血热，落草受风而成，有干湿之分。干者形如癣疥，痒起白屑；湿者皮肤起粟，瘙痒无度，黄水浸淫，延及遍身”[6]。以上文献描述与AD在婴儿期好发于头面全身，并有皮肤干燥、苔藓样变等的临床特征相符合。

清·《医宗金鉴·外科心法要诀·四弯风》中曾有对“四弯风”的相关描述，文献所载：“四弯风生腿脚弯，每月一发最缠绵，形如风癣风邪袭，搔破成疮痒难堪……此证生在两腿弯、脚弯，每月一发，形如风癣，属风邪袭入腠理而成。其痒无度，搔破津水，形如湿癣。”[7]指出四弯风好发于肘窝及腘窝等处，皮损类似湿疹样，自觉瘙痒难忍且有反复发作的特点。以上相关文献所记载的临床表现，均与特应性皮炎的表现特征相符。

1 病因病理解释

目前所知，特应性皮炎多初发于婴幼儿及儿童，西医大多认为这与该病的病理特点有关，属多基因遗传因素导致的先天基因以及相关免疫缺陷所致，另外还包括环境、精神因素等等。临床常用口服抗组胺药物或糖皮质激素等类，并联合外用激素药膏等的治疗方法，短期内或效果较为理想，但长期用药难免产生一定的毒副作用。

中医讲求审证求因，如《外科启玄》所载：“言疮虽生于肌肤之外，而其根本原集予脏腑之内”[8]。特应性皮炎多发于小儿及幼童，考虑到因小儿脏腑娇嫩、形气未充，肺脾常不足；另此类人群饮食尚不知自节[9]，食后多伤脾胃，湿从内生；脾气不足，土不生金，以致肺气虚损；肺卫不固，易感风湿热等外邪，相搏于肌肤腠理而发病。在特应性皮炎的发病过程中，肺脾以不足之体先受六淫、水谷之邪而现皮损[10]。

由此可见，肺、脾两脏与特应性皮炎息息相关。虽中西两方各有所论，但细细分析，却又存在一定的联系。

2 脾脏与特应性皮炎的关系

2.1 西医言“脾”

脾，在现代医学中与消化系统功能相对应。这一系统与食物有着密不可分的关系。食物又是特应性皮炎发病的一个重要诱因。目前，国内外公认食物过敏在AD的发病过程中起着非常重要的作用。大量的研究证实，食物过敏、肠道黏膜屏障缺损及肠道渗透率的增加共同作用而引发该病[11]。食物过敏发病机制可分为IgE介导、非IgE介导和混合介导反应，AD过敏反应多属混合介导反应，由IgE与免疫细胞共同参与所引起，且这两种机制均可引发胃肠道的急慢性炎症反应[12]。由此可见，该混合介导反应直接影响了人体的脾胃功能，从而导致“脾土不足”。

2.2 中医言“脾”

祖国医学依据《外科证治全书·胃气论》中所载：“肌肉不能自病，脾胃病之。”认为，特应性皮炎发于皮肤肌肉之间，而脾主肌肉、四肢，故AD发病，首先应考虑脾胃功能失常。李东垣也曾提出:“内伤脾胃，百病由生……百病皆由脾胃衰而生”。皆因脾为“后天之本”、“气血生化之源”。《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰：“气者，上焦开发，宣五味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉。气或乖措，人何以生，病从脾胃生者”。故若脾土健运，脾胃功能正常，则气血旺盛，肌肤荣润光泽；反之，若脾土虚弱、运化失司，或有外因如饮食情志等内伤脾胃、又或外感湿邪犯脾，湿浊泛滥、郁久化热，导致水湿内停、浸淫肌肤，继而出现斑疹、水疱，或伴瘙痒难忍、糜烂流滋；若久病，脾土进一步生化乏源，气血不足以濡养肌肤，则导致毛发干枯，皮肤干燥、苍白、鳞屑、肥厚等。

3 肺脏与特应性皮炎的关系

3.1 西医论“肺”

现代医学已经证实，呼吸道变态反应性疾病如哮喘、变应性鼻炎及特应性皮炎在发生发展中的免疫机制具有一定的共性。哮喘和变应性鼻炎除病变部位和临床表现不同外，在病因学、发病机制和病理改变方面均极为相似[13]。越来越多的学者认为，三者均与Th1/Th2失衡有关，哮喘以及变应性鼻炎被证实为Th2型优势表达，而特应性皮炎的细胞因子表达模式则具有双向性，早期为Th2型细胞因子表达，后期为Th1、Th2型细胞因子两者的同时表达[14]。这些相似性揭示了特应性皮炎与呼吸道变态反应机制间的联系。曾有报道发现约三分之一的过敏性皮肤病患者中有不同程度的肺部相关症状，且以肺炎、哮喘、上呼吸道感染及慢性支气管炎为主[15]，说明肺部病变以及肺的功能异常均可以皮肤的异常为外在表现。

另外，特应性皮炎的发病机制被认为与遗传、环境、自身皮肤屏障缺陷、全身及局部免疫反应等均有相关性[16]。除却先天遗传因素外，皮肤屏障功能的破坏被认为关系着整个特应性皮炎发展的全过程。AD患者皮肤中间丝聚合蛋白（FLG）基因的突变率高达10%-50%，而这一数据在正常人群中的比例则＜10%[17-19]，该基因的功能缺失及突变导致了皮肤局部皮损内炎症因子的调控失常，从而导致AD炎症反应的发生[20]。以上理论如若联系祖国医学“肺主皮毛”的说法则不难解释。

3.2 中医论“肺”

《素问·经脉别论》曾云：“肺朝百脉，输精于皮毛。”；《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”阐述了水谷进入人体，化为精微物质在体内进一步的运动，并经过肺、脾升降出入运转，到达体表，荣润肌肤。

《素问·咳论》亦曰：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪，邪气以从其合也。”皮毛作为人体抵御外邪的首要屏障，需要依赖肺气对卫气的输布才能得以温养。肺主气，不仅有调节一身气机的含义，更有布散卫气以抵御外邪之意。《医门法律·肺痈肺痿门》提到：“人生之气，禀命于肺，肺气肃清，则周身之气莫不服从而顺行 。”表明肺气功能正常，是保证人体不受外界邪气侵袭的保障。《灵枢·经脉》曰：“太阴者，行气温于皮毛者也。”提示肺脏通过宣发作用使卫气布散于人体周身，并且温养皮毛。可见，肺的宣发肃降功能的正常可“薰肤、充身、泽毛”；肺气失宣，邪气入里，水道不调则腠理闭塞，气血壅滞郁于肌肤而不行，故生斑疹、丘疹、鳞屑、风团等各类皮损，或水液失于输布不能外达皮毛而致干燥、无汗，或饮邪内停而表现为皮肤水肿等。由此可见，特应性皮炎与肺脏关系密切。

4 “肺脾同治”在特应性皮炎中的应用

临床上，各家以肺脾同治法运用于特应性皮炎的案例不在少数，但大多以调理为主，现举例如下：

4.1 內治法

4.1.1 运脾除湿、清热祛风宣肺

马绍尧[21]教授总结临床实践经验所得，按照“补脾以健运为要，祛邪以除湿为主”的原则，提出“肺脾同调”为主要治则。以运脾除湿为本，佐以清热祛风宣肺之品，首创“运脾化湿清肺汤”（陈皮9g，枳壳9g，桑叶9g，菊花9g，金银花9g，黄芩9g，土茯苓15g，白鲜皮9g，白术9g生甘草3g：为免煎颗粒剂）应用于特应性皮炎患者，在改善临床皮疹形态、瘙痒程度和中医证候积分变化等方面，均有显著效果。

4.1.2 培土生金

艾儒棣[22]教授总结小儿脏腑娇嫩、脾常不足，从而导致“土不生金”，另外考虑到肺脏在五体中与皮毛相合，健运脾气又有培土生金之意，故常以肺脾同治，以马齿苋汤和四君子汤（马齿苋，黄芩，野菊花，牡丹皮，紫荆皮，川射干，龙骨，党参，白术，茯苓，甘草）联合运用，煎汤外洗结合内服，内外同治，使药到病除。

4.1.3 清热化湿、祛风止痒、兼顾肺脾

万英[23]认为，特应性皮炎的发病，实属禀赋不耐、肺脾不足为主要病因，致使皮毛、腠理、肌肉失于温煦、濡养，从而使AD反复发作、迁延难愈。主张在皮损好转、症状减轻后，兼顾肺脾，在清热化湿、祛风止痒的同时，施以益气健脾、润肺运脾、调补气血等法，常用方药如四君子汤、五味异功散、六君子汤、沙参麦冬汤、四物汤等，临床应用效果良好。

4.1.4 益肺健脾

严张仁[24]采用经验方“益肺健脾汤”（太子参10g，炙黄芪l0g，白术10g，云茯苓10g，陈皮10g，淮山药10g，薏苡仁20g，防风6g、麦冬6g，五味子6g，桔梗3g，甘草6g）治疗肺脾气虚型特应性皮炎，该方由玉屏风散、参苓白术散、生脉散三方化裁，以益肺健脾为基础，兼顾生津、利湿、固卫、散风、清热等，临床疗效确切。

4.1.5 健脾胃、宣肺气

郑明[25]从肺脾立论，认为本病表在皮毛，本在脾胃，故治标以“宣透”、治本以“运脾化湿”，在AD急性期多用麻黄连翘赤小豆汤合消风散加减，以宣肺透疹而利其气，并配以忍冬藤、鸡血藤、白鲜皮、地骨皮等藤类、皮类药物，加强走表之力，注重“运而不补、温而不燥、滋而不腻”。旨在让脾胃健、肺气宣，则病自愈。

4.1.6 清肺热、去脾湿

侯镇文[26]从长期临床治疗观察中得出“肺脾失调”在AD发病中的重要作用，研制“五白利湿颗粒”（白茅根、白芦根、白花蛇舌草、白术、白茯苓、杭白菊、生山楂）应用于临床，该药可既可肺热清，又能祛脾湿，以肺脾同调而达到控制疾病的目的，并配合相应穴位埋线的治疗方法，使得疗效更为持久。

4.2 外治法

4.2.1 针灸法

陈秀华教授[27]总结多年临床经验，制定了针灸治疗AD的基本方：穴取中脘、大横培土；内关清心火；穴取天枢、水道使邪毒从阳明经排出；穴取水分、上风湿点消炎；穴取迎香补益气血。以上诸穴合用，形成一个经络的循环，促使毒邪排出。并根据皮损及渗液情况，以药线点燃后直接灼灸患者体表的特定穴，如背八穴（心俞、肺俞、脾俞、肾俞），或天应穴（局部破溃皮肤），通过局部皮肤及经络的刺激祛除患者内生风湿热毒，或开通壅塞之龙路、火路，以调整气血平衡。

4.2.2 刺络拔罐法

莫秀梅等[28]认为特应性皮炎其病机为本虚标实、虚实错杂，在“本”表现为脾虚、肾虚、气虚、血虚，在“标”则兼夹风、湿、热、毒、瘀诸邪，故治疗上也需兼顾标本。在内服中药汤剂的基础上，选膀胱经之背俞穴（肺、心、膈、胆、三焦穴）为主穴，皮疹腰部以上为甚加大椎穴，腰部以下明显则加委中穴，以刺络放血加拔罐的方法，每穴放血1-3ml，留罐5min，每周2次。整个处方选穴既有清热利湿、泻火解毒、祛风止痒之效，又可通调全身、养血扶正，达到御病抗邪的作用。本病发作期皮疹能迅速得到缓解，对于瘙痒顽固病例也疗效颇佳。

4.2.3 中药洗渍疗法

4.2.3.1湿敷法

陈建宏等[29]用金鱼外洗方（鱼腥草80g、黄柏80g、金银花15g、紫苏叶15g、五味子10g）治疗180例不同体质的AD患者。即将药液用2-3层纱布或棉布浸湿（以不滴水为宜）后，湿敷约10分钟左右，经验证临床效果显著。

4.2.3.2外洗法

李宁[30]认为本病的发生与脾、肺、心、肝四脏均有密切联系。治疗以脾肺二脏为主，内与气血津液相关，外则在于风湿热邪，采用自拟消风外洗方（忍冬藤30g、鸡血藤30g、飞扬草30g、四季青15g）每日煎汤外洗2次，诸药合用，共奏清热解毒，利湿通络，祛风止痒之功。并结合选取耳穴脾、肺、心、肝四穴，以调节脏腑功能，起到健脾祛湿，养血润肤的作用。2周治疗后，总有效率达98.67%。

4.2.4 中药敷脐法

刘刚等[31]认为特应性皮炎的中医证型以脾虚及其兼证为常见，在传统西医口服及外用药物治疗的基础上，加用中药脐疗，以中药免煎颗粒剂（黄柏、苦参、防风、当归），用蜂蜜调匀成糊状，每次取5g放于脐中，并用纱布固定，3天更换一次，2周为1疗程。上述诸药，既可清热利湿抗过敏，又能活血润燥止瘙痒。临床使用后，疗效明显优于单纯西药治疗组。

5 总 结

早前治疗特应性皮炎时，大多医家遵循“脾虚”为AD的基本病机，考虑患儿脾胃虚弱，且皮损表现以湿重为主，治疗上立足于“健脾”，单纯强调健脾除湿，虽然能暂时制止病情进一步发展，但因肺卫不固，患儿易受外邪，特别是风、湿、热诸邪侵扰，导致症情反复发作，迁延难愈。经过各方医家多年临床经验所得，虽谴方用药各有特色，但从总体而言，运脾燥湿、宣肺清热在特应性皮炎中的应用确有其效。且考虑AD发病年龄尚轻，脏腑娇嫩，上方多采用“健运”、“调理”等法，旨在强脾土、固肺金，从而使脾气健、气血畅，气血精液正常化生与输布，卫气得以固护，皮毛得以润养，五脏调和、精气内养，所谓“精神内守，病安从来”。

特应性皮炎因其发病年龄小、病程缠绵等特点困扰了许多患儿及其家庭，目前，在尚未有更为理想及有针对性的治疗方法之前，中医药以肺脾立论、运用健脾运土、祛风固肺类中药方随证施治，符合特应性皮炎以肺脾气虚为基本的病机，辨证论治，既能有效缓解局部症状，又兼顾整体，防止复发。中药方剂相较西药类能够灵活加减，不受患儿年龄等所局限，综合调理患儿整体状态，以达到减缓复发的作用。但此类方药并不能应用于所有AD患儿，临床仍需仔细辨证，找到最适合的应用范围，才能从根本上达到亦治亦防的目的，适时配合外治疗法或西医治疗、加强营养宣教、注重皮肤屏障的修护，则能达到增强疗效、缩短病程的效果。还要看到对于年龄尚小的患儿，常因中药制剂及口感问题难以配合而降低依从性或用药量不能保证而降低疗效，研制适合低龄幼儿的有效制剂，如药物敷脐等，仍是值得进一步探讨及研究的方向。