42 例结节病临床特征分析

刘永虎， 张静瑜， 李 艳， 白少军， 陈 娟， 马爱玲

（1.宁夏医科大学总医院呼吸与危重症医学科，银川 750004； 2.宁夏医科大学，银川 750004；3.宁夏医科大学总医院病理科，银川 750004）

结节病（sarcoidosis）是一种原因不明、免疫介导的以非干酪性上皮细胞肉芽肿为病理特征的多系统性疾病。结节病通常发病年龄在50 岁以下，以20~40 岁居多。结节病的组织病理学主要表现为非坏死性肉芽肿，即上皮样细胞和被淋巴细胞包围的多核巨细胞以及非干酪样坏死组成。结节病主要表现为双侧肺门淋巴结肿大，肺部浸润以及皮肤与眼的损坏多见，少见累及肝、脾，骨骼累及甚为罕见[1]。因结节病患者缺乏特异性症状及体征，造成早期诊断困难，容易漏诊和误诊，为提高对胸内及胸外结节病的认识，减少误诊，本文对42 例结节病患者的临床资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010 年6 月至2018 年6 月宁夏医科大学总医院通过组织病理学确诊的42 例结节病患者，女性35 例（83.3%），平均年龄（51±13）岁；男性7 例（16.7%），平均年龄（53±10）岁，男女性别比为1∶5；农民16 例（38.1%）、工人3 例（7.1%）、职员5 例（11.9%）、其他18 例（42.9%）。

1.2 方法

所有病例诊断均参照1994 年《结节病诊断及治疗方案（第三次修订稿草案）》的诊断标准[2]。对42 例结节病患者的一般资料、临床症状、影像学特点进行回顾性分析。

2 结果

2.1 临床症状

咳嗽、咳痰22 例（52.4%）为主要症状，发热3 例（7.1%），胸闷气短4 例（9.5%），胸痛4 例（9.5%），体表肿物5 例（11.9%），乳腺肿物2 例（4.8%），皮疹2 例（4.8%）。

2.2 结节病脏器累及情况

42 例结节病患者中累及肺内39 例（92.9%），胸膜18 例（42.9%），气道20 例（47.6%），其中气道黏膜累及出现气道黏膜充血4 例（9.5%），气道黏膜水肿7 例（16.7%），气道黏膜颗粒/结节9 例（21.4%）；胸内淋巴结累及42 例（100.0%），其中上纵隔淋巴结肿大42 例（100.0%），下纵隔淋巴结肿大30 例（71.4%），主动脉淋巴结肿大30 例（71.4%），肺门淋巴结肿大27 例（64.3%），外周淋巴结累及20 例（47.6%），皮肤6 例（14.3%），骨2 例（4.8%），脾脏、胰腺、腮腺各1 例（2.4%）。

2.3 确诊方式

42 例结节病患者经淋巴结穿刺活检9 例（21.4%），胸腔镜淋巴结/肺活检17 例（40.5%），淋巴结穿刺活检9 例（21.4%），皮肤活检4 例（9.5%），开胸探查3 例（7.1%），乳腺切除、经纤维支气管镜针吸活检术（TBNA）、经支气管黏膜活检（EBB）各2 例（4.8%），脾脏活检、超声支气管镜引导下支气管针吸活检术（EBUS-TBNA）、经支气管镜肺活检（TBLB）各1 例（2.4%）。

2.4 胸部影像学表现及X 线分期[3]

42 例结节病患者中0 期3 例（7.1%），1 期5例（11.9%），2 期20 例（47.6%），3 期13 例（31.0%），4 期1 例（2.4%）；肺影像学表现中，肺门淋巴结肿大27 例（64.3%），其中单侧肺门淋巴结肿大2 例（4.8%）、双侧肺门淋巴结肿大25 例（59.5%）；肺内小结节19 例（45.2%），肺实变/大结节21 例（50%），胸腔积液6 例（14.3%），支气管扩张1 例（2.4%），间质纤维化1 例（2.4%），小叶间隔增厚26 例（61.9%），银河征/结节星系征5 例（11.9%），结节样聚簇9 例（21.4%），主要病灶位于结核好发部位27 例（64.3%）。

2.5 临床误诊情况

11 例（26.0%）在外院被误诊为肺结核、肿瘤或其他疾病。

3 讨论

结节病是一种原因不明、免疫介导的以非干酪样坏死性肉芽肿为病理特征的全身系统性疾病[4]。近年来，随着分子生物学及临床诊疗手段的进步，人们对结节病的认识不断提高，全球的结节病发病率有上升趋势。中国是结节病发病率较低的地区，结节病在我国平均发病年龄为38.5 岁，30～40岁占55.6%，男女发病率之比为5∶7[5]。结节病发病机制尚不明确，目前认为结节病与感染、遗传、免疫、环境暴露等因素相关，其中结核分枝杆菌作为结节病的可能病因被广泛研究[6]。结节病患者缺乏特异性症状及体征，造成早期诊断困难，容易漏诊和误诊，故需结合影像学及病理检查等综合诊断。

结节病肺外表现涉及皮肤、骨、骨关节、眼、心脏、浅表淋巴结、肝脏，甚至出现精神症状[7]。因其临床表现和病理改变均缺少特异性，对以肺外表现为首发症状的结节病认识不足，容易误诊。本研究中42 例结节病患者均有不同程度不适症状，主要症状为咳嗽、咳痰（52.4%）及体表肿物（11.9%），其次患者出现发热、胸闷气短、胸痛、皮疹等。结节病患者多为全身多系统受累，最常侵犯双侧肺门和纵隔淋巴结，90%以上的患者具有肺部表现，亦可出现双肺弥漫病变、呼吸困难、葡萄膜炎、皮肤损害、关节炎、心律失常、共济失调等症状，并且临床表现程度不一。本组病例有4 例院外误诊为肺结核，2 例误诊为淋巴瘤，可能原因:①我国是结核病高发国家，部分结节病患者结核菌素试验（PPD 试验）表现为强阳性；②结节病患病率在我国低于欧洲，临床医师对其认识不够；③该病临床表现多种多样，不具特异性。

结节病肺影像学表现也同样不具典型性，胸内淋巴结增大是结节病最常见的表现，纵隔多组淋巴结增大伴一侧肺门淋巴结增大占1%～7%，单发纵隔多组淋巴结增大少见[8]。纵隔内的全部淋巴结均可受累，常多区同时发生，以中纵隔淋巴结增大最为常见，常见部位为主动脉肺动脉区、隆突下区及气管旁淋巴结。结节病的纵隔淋巴结常同时发生肿大，可累及前、中、后纵隔，其中最常见的是前纵隔、主肺动脉窗和隆突下淋巴结[9]。常规胸部CT 对肺内和胸膜下小结节显示较为清晰，尤其是高分辨CT 扫描在肺结节病的诊断中价值更高。典型结节病肺影像学表现为双侧肺门对称性淋巴结增大，同时伴有纵隔淋巴结增大，并可出现双侧或对称分布的小结节、小叶间隔增厚等。结节病胸部CT 不典型表现主要有单侧肺门淋巴结增大，伴或不伴纵隔淋巴结增大、实变、银河征/结节星系征、结节样聚簇征、反晕征等[10-12]。

病理检查是确诊结节病及结核病的重要手段，辅助诊断手段有PPD 试验、组织病理学抗酸染色、血管紧张素Ⅰ转换酶（ACE）。结节病的典型病理特征是非干酪样坏死性肉芽肿，但其病理变化缺乏特异性，部分肉芽肿病灶中心可见局灶性纤维素样坏死[13]。本组结节病肉芽肿病变中有30 例（71.4%）病灶为典型的非凝固坏死性肉芽肿，表现为多个由淋巴细胞、类上皮细胞及多核巨细胞反应形成的肉芽肿性结节，有12 例（28.6%）结节病肉芽肿病灶出现灶性纤维素样坏死。42 例结节病理组织抗酸染色均为阴性。胸内结节病患者PPD 试验可呈现阳性乃至强阳性，阳性或强阳性发生率的高低与国家或地区结核病发病率有关[14]。结节病与肺结核从病理学角度同属于肉芽肿类疾病，典型病例鉴别并不困难。但不典型结核病即增殖结核病理学表现为慢性肉芽肿不伴干酪样坏死，抗酸染色阴性，与结节病肉芽肿从病理学上区分很困难。即使在进行多种检查后，仍有不少肉芽肿难以明确病因，并非每种以不明原因非干酪性肉芽肿为特征的疾病都是结节病[15]。因此，诊断胸内结节病需要临床和影像学表现一致，且一个或多个器官活检显示非干酪样上皮样肉芽肿，并排除增殖性结核病及非干酪样肉芽肿性疾病（如真菌及寄生虫病等）方可确诊[1]。