胃癌术后非计划再手术24 例原因分析

赵 伟， 李 博， 钱海权， 周海宁， 王 磊

（宁夏医科大学总医院胃肠外科，银川 750004）

胃癌是引起肿瘤性死亡的常见原因，早发现、早诊断、早治疗是提高生存率和改善生活质量的关键因素。近年来临床重视综合治疗，而手术被认为是最有效且可能治愈的治疗方法[1]。随着外科手术技术的进步、病人的管理及围手术期的妥善准备，外科手术并发症逐渐下降，提示手术效果得到了一定程度的提升[2-3]。有研究报道[4]，即使出现严重并发症，手术仍是解决问题的关键措施。本文回顾分析胃癌术后24 例非计划再手术患者的临床资料，总结分析其发生原因及预防措施。现将结果报告如下。

1 临床资料

收集2012 年1 月至2017 年12 月宁夏医科大学总医院胃肠外科收治的24 例实施非计划再手术胃癌患者的临床资料，所有患者术前均行胃镜检查，胃镜活检证实为胃癌。其中男性21 例，女性3 例；患者年龄25～74 岁，平均53.9 岁；TNM 分期：I 期5 例；II 期2 例；IV 期17 例。胃癌病理分期：低分化腺癌17 例，中分化腺癌4 例，高分化腺癌2 例，胃印戒细胞癌1 例。首次手术方式：全胃切除术7 例，远端胃切除术13 例，近端胃切除术3 例，残胃切除术1 例。

2 结果

胃癌术后因腹腔出血发生再手术患者9 例（37.5%）；吻合口瘘6 例（25.0%）：其中吻合口瘘和腹腔出血同时出现1 例，十二指肠残端瘘合并腹腔出血1 例，吻合口瘘合并吻合口出血1 例；吻合口出血2 例（8.3%）；十二指肠残端瘘2 例（8.3%）；胆总管瘘致腹腔脓肿1 例（4.2%）；肠粘连致肠套叠4 例（16.7%）；切口裂开3 例（12.5%）。

对创面渗血者行缝扎止血，小动脉出血者行结扎止血，脾动脉出血者行脾动脉结扎和脾脏切除术，吻合口出血者行吻合口全层缝合加固。再手术与首次手术间隔时间1～19 d。再手术治疗后，21 例（87.5%）患者顺利出院，3 例（12.5%）因重症感染致多器官功能衰竭死亡。

3 讨论

非计划再手术是指患者同次住院期间，因首次手术导致的并发症或严重不良后果而重返手术室进行的补救性手术。早期发现胃癌术后并发症，并采取积极的治疗措施是提高手术安全性的重要方法[5]。如不及时处理容易导致严重后果，会造成医患关系紧张，甚至诱发医疗纠纷。因此，总结非计划再手术的原因及防治措施是提高医疗安全的关键。

本组共纳入24 例非计划再手术胃癌患者，其中因腹腔出血再手术者9 例。腹腔出血是非计划再手术的最常见原因[6]，主要与结扎线脱落、超声刀对血管壁热损伤、创面渗血、凝血障碍等有关。因此，术前要做充分的准备，纠正凝血障碍、营养不良；术中操作要精准、精细，避免粗暴动作；结扎血管要准确，创面渗血尽可能要缝扎止血；腹腔镜各戳卡孔关闭前要严密止血；超声刀使用时间过长或过多时，要及时降温，随时清除超声刀中坏死组织以防止止血不确切，发现止血不确切或止血困难情况要及时更换超声刀；术后密切观察生命体征，监测血红蛋白变化，观察胃管及引流液颜色、量及性质变化，如血红蛋白呈进行性下降，且引流管中有较多血性液体引出，应积极止血并输血治疗。同时与家属沟通，做好剖腹探查止血准备。本组再手术患者中，对创面渗血者行创面缝扎止血，2 例脾动脉出血者行脾动脉结扎+脾切除术，2 例横结肠小动脉破裂者行小动脉结扎止血，均获得满意效果。对于吻合口出血者均行吻合口微乔线全层缝合加固，亦达到有效止血效果。

瘘是胃癌术后最严重的并发症，甚至会危及患者生命，主要与吻合口张力大、血运差、吻合技术等手术操作有关[7-8]。多数患者经黎氏双套管冲洗引流、腹腔充分引流，结合抗感染、术中置放的鼻空肠管行肠内营养及全量营养支持可获得满意效果。少数患者因感染无局限趋势、持续发热而需要计划外再手术，患者往往因感染严重而导致死亡。本组出现吻合口瘘6 例。预防措施：首先纠正全身营养不良、低蛋白血症。如有贫血术前予以纠正；如术前合并发热症状，等感染完全控制后再择期手术，不可在患者发热的情况下行手术治疗，会增加瘘的风险。另外，在操作过程中，动作要轻柔、精细，充分游离预吻合部分，同时也要保证预吻合部分的血供。吻合时如用吻合器要选用合适大小的吻合器，同时检查肠壁黏膜是否完整，保证吻合部分无张力、血供良好及黏膜完整，吻合后盐水冲洗吻合口，如有渗血则直视下缝合充分止血。十二指肠残端瘘大多与离断十二指肠时张力过大而导致残端闭合不全有关，也与局部血供破坏过多、残端缺血坏死有关，Inoue等[9]认为残端要进行浆肌层加固缝合或荷包包埋防止残端瘘。本组十二指肠残端瘘2 例（其中合并腹腔出血1 例，考虑瘘出液腐蚀周围血管及创面渗血），遂行创面渗血缝扎止血及十二指肠瘘口蘑菇头植入减压引流，获得较好疗效。

术后切口裂开主要表现为切口局部空虚、渗血或出血，甚至肠管外露，伴有疼痛。主要原因有：患者存在糖尿病、营养不良、肺部感染等切口愈合不良的因素；患者伴有腹高压的症状，如剧烈咳嗽、腹胀等；缝合技术缺陷，结扎线脱落，未加用减张缝线等。预防措施：严格控制患者血糖水平，纠正营养不良状态；保护切口加用雾化吸入辅助咳嗽、咳痰等；腹部切口减张缝合，腹带加压包扎等；严密观察切口变化，敷料渗透或有血性液，要及时查看切口，及时更换敷料，保持切口干燥清洁。如有切口全层裂开或肠管外露，及时更换无菌敷料，同时在良好的麻醉下行切口全层缝合加用减张缝线，术后切口每日换药，必要时细长纱布填塞引流。本组术后切口裂开3 例，清创后均行全层减张缝合，术后腹带加压包扎，每日更换敷料，再次手术后12～18 d 切口愈合，间断拆线。

还有4 例患者术后因肠粘连致肠套叠，其中2 例为远端胃切除+残胃空肠Roux-en-Y 吻合，2例为全胃切除+食道空肠Roux-en-Y 吻合，术后患者均出现肠梗阻症状，均行再次手术探查：发现肠道粘连严重、肠管水肿，行肠粘连松解后，检查套入肠管无血运障碍，手法复位后腹腔反复冲洗，放置引流，术后及时纠正低蛋白血症，患者均恢复良好。

本组1 例患者出现胆管损伤，考虑损伤发生是在清扫肝十二指肠韧带淋巴结时，局部微血管出血，联合应用超声刀止血、丝线缝合止血过程中误伤胆管壁，造成胆瘘。术后1 d 腹腔引流管见胆汁样液体引出，并出现腹膜炎体征，故行计划外再手术，加胆管T 管引流术。因此，在清扫重要组织器官周围淋巴结时一定要注意保护周围脏器，妥善止血，并且注意超声刀对脏器的热损伤。

本组3 例患者均因并发严重的腹腔感染导致全身性感染，最终因多个器官功能衰竭而死亡。如何控制好感染是影响胃癌患者预后的重要因素。常规术前30 min 静滴抗生素1 次，手术时间超过3 h 或更长术中再追加1 次。

综上，临床医生应在围手术期进行合理、充分准备，并注意评估术前危险因素[10]，手术操作需精细、规范，还要加强术后管理，及时发现手术并发症并予以积极地处理，从而减少或避免非计划再手术的实施。