内镜外科在肝胆胰外科中的应用及培训评价

李汛 张奇煜

内镜外科是现代微创外科的组成部分，是多项技术领域的融合，是整合医学理念的体现。内镜外科在肝胆胰外科疾病中的应用最为广泛，发展最为全面。内镜外科技术的推广和普及，需要建立完善的内镜外科医师培训基地和培训体系，建立质量控制体系。内镜外科技术的发展需要多中心合作，多学科整合。

一、内镜外科的概念及发展

内镜外科技术是现代微创外科技术的重要组成部分，其特点是：经人体自然腔道或人工建立的通道通过软镜(胃肠镜、十二指肠镜、超声内镜、胆道镜、Spyglass等)将操作器械进入病变部位，在内镜直视下或联合X射线/超声介导下对不同病灶进行活检、切除、清除(结石、异物等)、引流、扩张、消融等，以辅助手术或为手术创造条件，最终达到微创化治疗疾病的目的。内镜外科的雏形起源于黏膜外科技术，内镜外科技术最为典型的就是经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)技术。随着多学科等医学理念不断更新、新型医疗器械的不断发展，逐渐出现多镜联合诊治，内镜联合外科、内镜联合介入等技术的医疗诊治模式。相比于传统外科技术，内镜外科技术有着明显的优势。内镜外科技术术前可减轻黄疸、控制感染或将病灶缩小后为手术创造优越条件；可为外科病灶提供精准的术中定位和导航； 可为各种术后并发症(胆漏、胆道狭窄、胆道出血)的处理提供微创化的治疗手段。内镜外科可减少手术的死亡率，减轻经济负担，提高疾病的微创治疗效果。

二、内镜外科在肝胆胰外科中的应用

内镜外科技术的发展，以消化内镜发展最为全面和成熟。消化内镜技术中，具有代表意义的就是ERCP技术。 近些年，ERCP技术在肝胆胰外科中实际应用最为广泛，发展最为全面，技术最为复杂。在消化系统疾病中，内镜外科主要应用于以下几个领域：(1)胆道疾病的诊治：胆道结石的内镜外科联合处理，胆道狭窄的内镜外科联合处理，胆道肿瘤的内镜外科联合处理，术后胆道出血及穿孔的内镜外科联合处理等；(2)肝脏疾病的诊治：肝内胆管结石的内镜外科处理，胆肠吻合口狭窄的内镜外科处理，肝移植术后胆道并发症的内镜外科联合处理等；(3)胰腺疾病的诊治：急性胰腺炎的内镜外科联合处理，胰管结石的内镜外科处理，胰腺囊肿的内镜外科处理，胰头部恶性肿瘤的内镜外科处理等；(4)十二指肠乳头疾病的诊治：十二指肠乳头肿瘤的内镜外科处理，十二指肠狭窄的内镜外科处理等。近10年来，各种不同微创外科技术的全面、系统发展，出现不同技术间的不断融合。内镜外科在肝胆胰系统疾病中充分结合并合理选用，出现不同的联合治疗模式：“多镜联合、内外一体”的联合诊疗模式，即ERCP+胆道镜+腹腔镜；ERCP+超声内镜(EUS)+外科；胆胰系统复杂疾病的联合诊治模式，即ERCP/管腔内超声波(IDUS)/EUS/SpyGlass内镜+介入+外科；肝移植术后并发症的联合诊治模式，即ERCP+介入诊疗模式。

1.内镜外科在医源性胆道损伤中的应用：医源性胆道损伤是肝胆外科中最严重的并发症之一。目前，内镜治疗已经从作为胆管损伤确定性治疗的手段转变为主要作为损伤后减少胆漏、控制胆道感染、为确定性手术创造条件的辅助新手段[1]。对医源性胆道损伤，多数情况下可选择内镜治疗作为一线方案，术前、术后联合使用内镜不仅可确定胆道损伤的类型、部位、程度，为治疗方案的选择提供依据，而且可显著降低再次手术的手术风险和并发症。我们的经验是：对胆漏和轻型胆道损伤，ERCP治疗的效果确切，往往无需手术。对于胆道狭窄，只要胆道的连续性存在，且内镜能顺利通过狭窄段，内镜是较好的选择。对狭窄发现早、狭窄段短、瘢痕轻者，可经ERCP留置多枚胆道塑料支架1年以上；对狭窄发现晚、狭窄段长、瘢痕重者，可经ERCP留置胆道覆膜金属支架半年至1年以上，对支架治疗失败者3～6个月后行肝肠吻合。损伤严重、胆道横断者，经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)过渡或直接手术治疗。对于E1型胆道损伤(低位狭窄，残余肝外胆管>2 cm)，ERCP放置胆道腹膜金属支架的远期疗效与手术治疗效果相当[2]。内镜治疗具有疗效好、疗程短和手术风险小等特点，是医源性胆道并发症的首选方法之一。最重要的是即使治疗失败也不影响外科手术，还可为手术创造条件。对于复杂的BDI，内镜联合手术是必要的。内镜联合腹腔介入穿刺控制了胆漏造成的严重感染，改善了肝功能，扩张了狭窄的胆管，提高了再次手术的成功率。

2.内镜外科在胆道穿孔中的应用：胆道穿孔是ERCP操作后少见的并发症，处理不当，可引起严重后果。目前，对于ERCP相关穿孔的治疗方式国际上尚未有具体的指南，传统治疗方法以外科手术为主。ERCP相关穿孔的分型是对于穿孔治疗策略选择的重要依据。目前，国内外主要采用Howard和Stapfer分型法，其主要依据穿孔的解剖部位及起源分类。内镜治疗适应用ERCP术中发现穿孔，可以是StapferⅡ、 Ⅲ型，且穿孔较小 ；StapferⅣ型、部分StapferⅠ型穿孔也可以内镜下夹闭联合粘合剂注射等治疗。但ERCP术中发现的十二指肠穿孔且穿孔较大，应立即手术。对诊断明确的穿孔，经保守或内镜治疗，临床症状持续加重或有腹腔、腹膜后大量积液，应立即手术。选择内镜治疗，还是选择内镜联合手术治疗，其时机选择至关重要。我中心对于穿孔治疗经验为：(1)StapferⅠ型：多于术中发现，内镜下处理为主，内镜处理困难/失败后及时行外科手术治疗(腔镜下/开腹穿孔修补)。(2)StapferⅡ型：术中发现，镜下看到穿孔或对比手术前后X线片存在后腹膜积气者，可考虑行内镜下治疗；术后24小时症状及体征进行性加重转外科手术治疗。(3)StapferIII型：多于术中发现，可保守治疗，部分可行内镜下胆道多支架置入或覆膜支架置入，往往无需外科手术治疗。(4)StapferⅣ型：多于术后发现，术后6小时内逐渐出现腹部胀痛，高热，血白细胞水平增高，甚至感染性休克表现，右上腹部及右侧腰背部水肿，触痛明显，部分可有“握雪感”，上腹部CT明确诊断，可行内镜下治疗；24小时内症状体征不能缓解应及时外科手术治疗，治疗方式包括三造口(十二指肠造口、胆道造口、胃造口)、 胃肠吻合、胆道T管引流后腹膜切线开引流、 胰十二指肠切除等。

3.内镜外科在肝移植术后胆道并发症中的应用：肝移植术后胆道并发症一直是影响病人术后肝功能和生活质量的主要影响因素，其胆道并发症包括胆道狭窄、胆漏、胆道感染、胆道铸形、胆汁瘤等。肝移植术后胆管狭窄的处理经历了从外科手段向微创技术的转变，目前仅有部分严重的胆管狭窄需要手术治疗。内镜处理作为微创技术的一种，其中ERCP已成为肝移植术后胆管端端吻合口狭窄标准的一线治疗方案。如ERCP难以成功，可考虑ERCP联合PTCD介入治疗[3]。目前，内镜下球囊扩张和多根塑料支架治疗是常用方法，全覆膜自膨式可回收金属支架(fully covered self-expandable mental stents，FCSEMS)对吻合口狭窄有效性和安全性得到临床验证，其在减少ERCP治疗次数，延长支架耐受时间，提高狭窄缓解率等方面取得令人满意的效果[4]，其在胆漏合并胆道狭窄的治疗方面也显示出较好的应用价值[5]。对复杂胆道并发症，往往需要联合多种微创技术处理。如合并门静脉狭窄时，需要联合经皮肝穿刺胆道造影后球囊扩张，通过“会师技术”放置FCSEMS。活体肝移植术后供受体胆肠吻合口狭窄，ERCP无法施行，可使用双气囊小肠镜逆行胆管治疗[6]。内镜治疗无效时，需考虑行胆肠吻合再次重建胆管。ERCP对继发于肝动脉栓塞等血运障碍造成的广泛胆管缺血坏死导致的胆汁瘤和非吻合口胆漏效果不佳，胆管缺损难以自愈，经内镜治疗或再次胆管重建疗效甚微时，应及早考虑再次肝移植。

4.内镜外科在胆道恶性狭窄中的应用：胆管癌是引起胆道恶性狭窄的主要病因，肝门部胆管狭窄最多见，上段胆管癌的发生率最高，占40%～60%。早期胆管癌根治性切除率较低，大多数出现黄疸的病例已属于晚期，失去了根治性治疗的机会。随着内镜、介入、射频消融、光动力、粒子植入等微创技术的出现，为病人提供了治疗的希望，延长了生存期。ERCP是不可切除的胆道恶性狭窄的首选治疗模式，有很高的临床成功率。EUS引导下胆道引流对常规内镜胆道引流失败的病人也是一个高成功率的选择。EUS和SpyGlass、IDUS等技术联用提高了早期胆管癌的发现率，增加了根治性切除的几率。对于一些黄疸较重、感染较重、营养状况不良的病人，首先通过ERCP技术改善全身状况，为进一步外科手术创造条件。我中心通过多镜联合诊治早期胆管癌、放置覆膜金属支架联合外科手术治疗胆道下段恶性狭窄，病人有着较长的生存期。EUS引导下腹腔神经节阻滞注射、EUS引导下放射性125I粒子植入等技术获得发展。 目前，ERCP联合腹腔镜联合机器人技术，充分利用各种技术的优点，使手术并发症发生率显著降低。ERCP引导的光动力疗法(PDT)被用于代替短距离放射治疗，提供新的辅助治疗，局部控制肿瘤，等待肝移植。

5.内镜外科在胰腺疾病中的应用：胰腺疾病大体上可分为急性/慢性胰腺炎、胰腺假性/真性囊肿、胰管结石、胰腺肿瘤等。早期诊断、早期干预、延缓病情重症化、慢性化和恶性化趋势是胰腺疾病临床诊治的重点[7]。在急性胆源性胰腺炎的病因处理、慢性胰腺炎的胰管结石和狭窄的处理，内镜技术已体现出优于外科的疗效。在胰腺肿瘤的诊治中，内镜技术对外科手术治疗起到很好的补充作用。然而，胰腺疾病病情复杂，内镜诊治方式以及干预时间的选择等问题仍未完全解决。我中心在急性重症胰腺炎方面提出了多模式序贯式治疗，包括必要的血液滤过血浆置换、胰腺区域性药物灌注、肠道黏膜屏障的维护、肠道菌群平衡、胆道病因的早期内镜介入，后期胰周液体积聚及坏死物质的内镜微创治疗，中西医结合、手术时机的选择、手术微创与损伤控制等。EUS引导下的区域药物治疗和125I胰腺植入放疗，提高了对肿瘤的定向杀伤效应，有效延长胰腺癌病人的生存时间。内镜联合细胞免疫、化疗药物治疗晚期胰腺癌起到一定疗效。

三、内镜外科的技术规范和培训

内镜外科的发展和普及，不仅需要有先进的医疗器械，更需要优秀的内镜外科医师。我国消化内镜资源短缺，分布不均。需要建立完善的内镜外科医师培训基地和培训体系，建立起质量控制体系。

1.培训内镜外科专业技术人员，广泛推广和普及消化内镜技术。全国能系统、全面地开展内镜外科治疗并将其作为消化疾病治疗手段的医院并不多，需要在经过认证的内镜培训基地进行培训并取得认证资格，达到国际消化内镜委员认证的推荐标准[8]。开展外科内镜医生规范化培训模式，研究外科ERCP医师培训方法和培训效果之间的关系，积极参与国际合作。我中心通过“手把手”指导、现场示教等多种形式帮助培养当地消化内镜外科医师，充分把控内镜外科医师的培训质量。

2.建立“互联网+远程智慧医疗”，建立紧密型医联体。建立“一点对多点，多点对多点”上联下通的远程医疗服务与技术帮带体系，以病人转诊、疑难病例远程多学科诊疗模式等，提高基层医院医疗服务能力。进行精准的业务指导和帮扶，通过大数据共享进行实时数据上传分析，帮助基层医院开展肝胆胰内镜外科新技术、新业务。引入国内外优势医疗资源(包括国内外知名专家现场巡讲、坐诊、手把手指导、学术交流，先进医疗技术的培训和相关设备的投入等)，帮扶基层医院消化外科专业的发展。

3.质量控制是内镜外科发展的重要保障。通过国家消化内镜协会，大力推动全国消化质控网络，在严格内镜洗消、提高质量控制、完善准入资质方面加强工作；对热点问题组织相关专家撰写指南共识，对已有的指南共识进行修订更新[9]。参照原卫生部《医疗质量控制中心管理办法(试行)》及《医疗技术临床应用管理办法》的工作精神，严格履行省级质控中心的主要职责，拟定本专业的质控程序、标准和计划，逐步组建省内本专业的质控网络，指导各市(地)、县级质控机构开展工作，拟定本专业人才队伍的发展规划，组织对全省本专业人员进行培训，对本专业的设置规划、布局、基本建设标准、相关技术、设备的应用等工作进行调研和论证，为卫生行政部门决策提供依据，为全国内镜外科医疗质量控制提供参考标准。

四、内镜外科的挑战和展望

内镜外科的发展是个长远的过程。首先，内镜外科是内外科技术的一项整合，需要全面掌握内外科理论技术，对内镜外科医师的培养提出很高的要求。其次，内镜外科技术是微创外科的发展，需要理念的更新，要将加速康复外科理念拓展至消化内镜领域，优化胆胰系统复杂疾病的内外联合诊疗策略。最后，众多规范的制定，需要多中心合作，设计严谨的多中心随机对照试验启动和完成，利用网络数据平台，进行大数据研究，为临床工作提供循证医学证据，为内镜外科技术的推广奠定基础。