腹腔镜肝门部胆管癌根治术的现状和争议

陈勇军

腹腔镜肝门部胆管癌根治术(laparoscopic radical hilar cholangiocarcinomectomy，LRHC)是腹腔镜技术在肝胆外科应用的拓展，主要由中国医生开创和发展。由于手术复杂性和HCCA预后不良的现状，使得LRHC极富挑战并充满争议。焦点集中在LRHC的适应证、安全性、根治性以及开展的价值。本文针对上述问题，对LRHC现状和关注点进行述评。

一、LRHC现状

腹腔镜技术对于肝门部胆管癌(hilar cholangiocarcinoma，HCCA)，最早用于术中探查和肿瘤分期。LRHC始于2000年的中国学者，国际认可的第一篇报道是吉林省前卫医院的陈德兴医生，他于2003年报道了36例病例，包块17例BismuthⅠ型和19例Ⅱ 型[1]，其后文献逐渐增多，手术适应证从Bismuth Ⅰ型、Ⅱ型扩展至Ⅲ型和Ⅳ型。文献数据的主要目标在于论证LRHC的安全性和根治性，对比研究非劣于开腹手术。但全部研究均为回顾性小样本；绝大多数为手术难度较低的选择病例，选择偏倚较重；手术者都是大通量胆道外科中心极富经验的外科医师；只有阳性结果才能发表的发表偏倚导致在手术时间、术中出血、术后并发症等参数上优于开腹手术的结果[2]。由于LRHC技术的巨大挑战性，以及HCCA不理想的预后，争议和质疑一直伴随着LRHC发展的整个进程，争议的焦点是基于LRHC的安全性和根治性的担忧而引发的开展LRHC的必要性。因此，从技术学和病理学的角度，都如van等[3]评价的一样，LRHC现阶段处于“婴儿期，Infancy”。

二、LRHC的安全性

尽管对切除范围和部位还存在分歧，从BismuthⅠ型到Ⅳ型，HCCA现代手术策略都建议联合肝切除包括全尾叶切除[4]。因此，LRHC术中的安全性主要是对于大体积肝切除的出血控制。肝脏外科腹腔镜手术主要通过以下三点实现，并证实了具有术中失血少的优点[5]：(1)预切除肝脏入肝血流阻断：阻断第一肝门的Pringle Maneuver；阻断肝上及肝下下腔静脉，也称无血切肝术；半肝入肝血流阻断，也称Half-Pringle Maneuver，半肝入肝出肝血流阻断；肝下下腔静脉联合半肝血流阻断技术(陈孝平院士的改良入肝血流阻断)等；(2)控制性低中心静脉压；(3)入肝出肝血管的解剖性结扎。腹腔镜具有放大效应和盲区穿越性，LRHC借鉴腹腔镜肝脏外科的经验，有以下优势：更加清晰地显露第一、第二和第三肝门；有利于入肝和出肝血管的高选择性游离；鉴别变异肝动脉、门静脉和胆管。能充分保障手术的安全性，尤其是全尾叶切除较开腹更加易于实施。

三、LRHC的根治性

阴性胆管切缘和淋巴结转移分别是HCCA预后的独立危险因子[6]。关于阴性胆管切缘，争议认为由于腹腔镜手术缺乏触感，从而导致阳性切缘率增高。但是现代外科理念更加强调“精于术前，严于术中”，应该在术前利用各种评估手段，如增强磁共振联合灌注成像、弥散成像能很好地评估肿瘤纵向浸润长度和横向深度；术前通过3D重建规划手术方案；术中腹腔镜超声、切缘的快速冰冻切片病理检查，以精确的客观判定代替手术医生的主观判断。

HCCA的淋巴结转移率约为27.1%～42.7%，淋巴结切除的数目和转移状态对HCCA预后至关重要[7]。常规淋巴结清扫的范围包括肝门区、肝十二指肠韧带、肝总动脉周围以及胰头后的淋巴结(12组、8组、9组、13组)。有学者提出扩大淋巴结切除术(14和16组)，以解决腹腔镜下缺乏触觉难以确定淋巴结是否受侵犯的主张[8]，这种观念尚在循证探索之中并存在争议。对于第二站如13、9组淋巴结阳性者，可以扩大至14、16组，以决定手术方案是否需要更改。已经发表的数据显示，腹腔镜和开腹HCCA根治术的淋巴结切除数目和检出率无差异。腹腔镜下淋巴结清扫对于常规肝十二指肠韧带内的淋巴结清扫和“骨骼化”不是难点，而对于胰腺后缘及腹腔干淋巴结清扫比开腹更具有优势。

四、腹腔播散和穿刺孔种植转移

由于肝门部的狭窄解剖位置，手术中很难达到no-touch标准；超声刀使用过程的汽化作用；术中气腹高浓度CO2环境的促肿瘤细胞生长效应，是否导致腹腔播散和穿刺孔种植转移备受关注。目前在LRHC中的报道极少，仅有Yu等[10]在2011年报道了2例穿刺孔种植[9]。异见者的观念主要来自胆道的另外一种肿瘤，胆囊癌中2000年之后仍高于10%，从而也佐证了这个担忧。但是应该认识到，肝门部胆管癌属于富纤维肿瘤，较之肝细胞癌，胆囊癌，脱落几率小；超声刀在汽化的同时，也具有热杀效应；同时在手术中，不应该偏执于整块切除而导致含有肿瘤的标本在腹腔内长时间驻留和反复组织摩擦，建议术中预置标本袋，对术中标本进行合理分解后早期纳入；另外，采用蒸馏水加化疗药物术中灌洗，从而杀灭部分脱落细胞。

针对该争议，美国肝外胆管恶性肿瘤联盟(US extrahepatic biliary malignancy consortium)统计了2000～2015年10家联盟医疗机构的266例意外胆囊癌手术病例，47例在根治术同时行穿刺孔腹壁组织常规切除，146例未行穿刺孔腹壁组织切除，结果显示，常规行穿刺孔腹壁组织切除不改变预后；NCCN(2019版)明确提出不推荐常规行穿刺孔腹壁组织切除。这些数据从另外一个角度证实穿刺孔种植不成为影响腹腔镜手术根治性的因素[11]。

五、胆肠重建

腹腔镜下胆道重建的精细操作技术要求极高。现阶段，从吻合的质量、用时、术后胆瘘率都劣于开腹手术。根据肝切除部位和范围不同，保留侧肝断面可能存在多支胆管残端，常见为2～4支，最多可达8支(中肝切除、扩大左半肝切除，“哑铃状”肝切除等)。对于1～3支胆管残端胆肠重建相对容易，而对于残端较多、直径较小的胆管，难度较大。我们认为，对于分散的直径<1 mm胆管残端，予以缝扎不予重建；直径>1 mm者，尽可能通过胆管成形至1～3个残端，进行分别胆肠吻合或者肝肠吻合法。随着学习曲线的安全度过、技术积累，腹腔镜下胆肠吻合技术的“瓶颈”一定能够被克服。

六、血管切除重建

HCCA的解剖位置毗邻肝动脉和门静脉及其分叉，导致肝动脉和门静脉易受侵犯，主要是肝右动脉，其次是门静脉右支，而门静脉主干较少见。对于切除肿瘤同侧肝脏及受累血管(如Bismuth Ⅲa侵犯肝右动脉行右半肝切除)，不需要血管重建；而对于需要切除右半肝但是左半肝FLR不足，并且PVE失败者，可以采用左半肝切除+肝右动脉切除重建的策略以获得R0切除，则需要血管重建，不重建增加肝功能衰竭和肝脓肿的并发症发生率。腹腔镜下血管切除技术成熟，但是血管重建尤其是动脉重建是困难的。LRHC中门静脉楔形切除修补已在多家中心开展， Liu等[12]报道了1例门静脉切除重建，他们总结腹腔镜具有良好的视野，利用放大效应可以精确地操作，更好地控制针距和边缘间距。腹腔镜下肝动脉切除重建也有学者开展了个例探索，预计在近期会见到相关报道。但总体来讲，现阶段对于术前评估需要血管重建的HCCA病人，不建议选择腹腔镜手术。

七、LRHC适应证

经过20年在关注和争议中的发展，现阶段LRHC适应证包括：(1)病人全身情况对于手术耐受性同开腹肝门部胆管癌根治术；(2)可切除性评估同开腹肝门部胆管癌根治术：如肿瘤侵犯深度未达到预保留侧肝脏的二级胆管、足够的FLR、无腹腔或远处转移；(3)不需要肝动脉、门静脉切除重建；(4)满足上述条件的各型Bismuth肝门部胆管癌。需要认识到的是，手术适应证是一个动态范畴，随着整体外科技术的提高，学习曲线的平稳度过，适应证会随之扩大，如现在被认为禁忌证的血管切除重建也有可能逐步纳入适应证。

八、LRHC的优势和存在的困难

LRHC的优势主要在3个方面：(1)术中再评估：尽管有多种术前评估手段，但是术前和术中可切除评估误差仍然高达21%，通过腹腔镜术中探查和再评估，可以避免不可切除病人开腹创伤和不充分的切除；(2)手术精细性：通过腹腔镜的放大效应、盲区穿越性，使手术更直观、精细和安全；(3)微创性：通过手术的精细性，可明显减轻创伤程度、应激反应和细胞免疫损伤；(4)快速康复：LRHC显著减轻以疼痛为主要症状的术后不适，使病人在加快术后康复(ERAS)上获益，继而缩短住院时间使综合治疗时间窗前移。

现阶段存在的问题：由于LRHC处于起步期，世界范围都位于学习曲线中，导致手术时间比开腹手术更长，手术的安全性、根治性以及并发症在各个中心由于技术偏差存在显著差异，技术上缺乏统一标准[13]。而关于HCCA术后生存率，应该主要寄希望于对于该病分子生物学的深入研究基础上的综合治疗策略，腹腔镜手术只是技术上的拓展，不能承担对于改善预后的期望。

九、结论

LRHC的挑战性主要在于技术方面。通过大通量胆道外科中心、有丰富手术经验的胆道外科医生在相对选择性的病例中的实践证实，LRHC在安全性、根治性具有可行的，并且使病人在术后快速康复(ERAS)方面获益；但是存在适应证拓展、手术时间缩短，远期结果有待进一步评估等问题。最有科学价值的RCT研究，由于LRHC技术偏差巨大，难以在多中心开展；单中心研究因为病例数量少的限制，因此需要更大的努力获得科学的评价。