表现多样的慢性肾衰竭25例误诊分析

贾志杰，孙 伟，张建英，刘雪辉，王 巍

21世纪后慢性肾衰竭(chronic renal failure, CRF)已成为继心脑血管疾病、肿瘤和糖尿病后世界范围内第4大威胁人类健康和生命的疾病[1]。流行病学研究统计，CRF自然发病率为(50～200)/100万人，目前以每年8%的平均速度持续增长[2]。CRF是由多种原因引起的进行性、严重代谢紊乱及其他损害的一组慢性肾脏疾病，病因较复杂，可累及消化、心血管、血液及神经等多个系统，可出现高血压、恶心、呕吐、食欲不振、乏力、贫血、心力衰竭、皮肤瘙痒及水电解质紊乱等相关临床表现[3]。CRF因早期症状多样且无特异性，尤以某一系统症状为首发表现或表现突出，掩盖肾脏本身病变表现时，临床极易误诊[4]。唐山市中医医院肾病科于2016年4月—2017年6月收治CRF 25例，病初均误诊，为提高临床医生对本病的认识，减少此类误诊情况的发生，现回顾分析其临床资料报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组CRF 25例中男14例(56.0%)，女11例(44.0%)；年龄31～72(43.2±9.6)岁，其中31～40岁6例(24.0%)，40～50岁8例(32.0%)，≥50岁11例(44.0%)；病程1个月～2年(1.02±0.23)年；有高血压病史和糖尿病史各2例(各占8.0%)；均无肾病史。

1.2临床表现 本组9例(36.0%)以消化系统症状为主要表现，表现为不同程度食欲缺乏、恶心、呕吐、腹部不适及黑便；6例(24.0%)以皮肤系统症状为主要表现，表现为皮肤干燥、皮肤瘙痒、毛发枯萎及皮疹等；6例(24.0%)以心血管系统症状为主要表现，表现为不同程度头痛、头晕、血压升高(144～183/71～122 mmHg)、胸闷及心悸；4例(16.0%)以血液系统症状为主要表现，表现为疲乏无力、头晕及面色苍白。

1.3实验室检查 本组入院后均行血常规、尿常规、便常规、肾功能及电解质等检查。20例(80.0%)血白细胞升高[(10.5～15.9)×109/L]，5例血白细胞(20.0%)降低[(2.86～3.75)×109/L]；血红蛋白51～127 g/L，其中51～70 g/L 4例(16.0%)、70～90 g/L 9例(36.0%)、90～127 g/L 12例(48.0%)；血小板(80～162)×109/L，其中(80～100)×109/L 11例(44.0%)，(100～162)×109/L 14例(56.0%)。25例尿常规检查均异常，其中白细胞(+～+++)9例(36.0%)，镜下细胞数12～53/HP；血尿(+～+++)10例(40.0%)，镜下细胞数9～51/HP；蛋白尿(+～+++)6例(24.0%)。便常规检查示便隐血(+～+++)7例(28.0%)。肾功能检查示血肌酐560～1875 μmol/L，其中560～1000 μmol/L 8例(32.0%)、1000～1500 μmol/L 12例(48.0%)、1500～1875 μmol/L 5例(20.0%)；血尿素11.2～36.5 mmol/L，肌酐清除率52～71 ml/min。血电解质检查示6例(24.0%)血钾降低(2.7～3.4 mmol/L)，10例(40.0%)血钾升高(6.1～7.8 mmol/L)，18例(72.0%)血钙降低(1.3～2.2 mmol/L)。

1.4医技检查 本组入院后均行肾脏B超、心电图及胃镜等检查。肾脏B超检查示11例(44.0%)双肾不同程度缩小(5.7～8.6 cm)，呈弥漫性回声增强，皮质变薄；14例(56.0%)双肾大小正常(正常参考值10.5～11.5 cm)；多囊肾2例(8.0%)；双肾及输尿管结石并双肾积水1例(4.0%)。9例(36.0%)行纤维胃镜检查示胃黏膜充血，黏膜表面附着灰白或淡黄色黏液，可见散在糜烂灶或出血点。心电图检查示8例(32.0%)见左室高电压，6例(24.0%)见ST-T改变。

1.5误诊情况 本组9例以不同程度食欲缺乏、恶心、呕吐、腹部不适及黑便为主要表现，误诊为慢性胃炎6例、消化性溃疡3例；6例以皮肤干燥、皮肤瘙痒、毛发枯萎及皮疹为主要表现，误诊为过敏性皮炎4例、皮肤瘙痒症2例；4例以疲乏无力、头晕、面色苍白为主要表现误诊为贫血；4例以不同程度头痛、头晕及血压升高为主要表现误诊为原发性高血压；2例以胸闷和心悸为主要表现误诊为慢性心力衰竭。误诊时间2个月～2年。

1.6确诊及治疗 本组按误诊疾病给予针对性治疗病情改善不明显，甚者渐进性加重，后经专家会诊综合分析病史、临床表现并经肾功能、肾脏影像学检查确诊为CRF。确诊后积极治疗原发病，并给予改善肾功能、纠正水电解质紊乱、控制血压及纠正肾性贫血等对症治疗，症状和体征好转，血肌酐、尿素不同程度下降，治疗1～3个月后出院。随访6个月～1年病情稳定。

2 典型病例

男，64岁。因乏力、周身瘙痒2个月就诊。2个月前患者出现头晕、乏力伴周身瘙痒，继而出现全身散在暗褐色斑疹，突出于皮肤表面，瘙痒剧烈，表面覆有鳞屑，就诊外院皮肤科。外院皮肤科经简单问诊及查体后初步诊断为皮肤瘙痒症，给予对症治疗(具体不详)，效果不佳。此次因极度乏力及周身剧烈瘙痒就诊我院。查体：体温36.9℃，脉搏90/min，呼吸19/min，血压140/90 mmHg。意识清晰，语言明确，痛苦面容。口唇及皮肤、黏膜苍白，全身皮肤可见散在暗褐色斑疹，皮肤表面覆盖鳞屑。双肺可闻及散在湿啰音；心率90/min，节律规整，未闻及病理性杂音；双下肢无水肿。查血白细胞12.4×109/L，红细胞1.61×1012/L，血小板93×109/L，血红蛋白52 g/L；钾3.0 mmol/L，钙1.8 mmol/L；尿素32.1 mmol/L，肌酐562 μmol/L，肌酐清除率60 ml/min。尿常规检查示血尿(++)，镜下细胞数32/HP；便常规无异常。双肾B超检查示双肾不同程度缩小(5.7和7.2 cm)，呈弥漫性回声增强，皮质变薄。心电图检查无明显异常。根据外院诊断(皮肤瘙痒症)给予诊断性治疗病情无好转且渐进性加重，请专家会诊并综合分析病史、临床表现，结合尿常规、双肾B超及肾功能检查结果，最终确诊为CRF和贫血。给予改善肾功能、纠正水电解质紊乱和贫血等对症治疗，症状和体征好转，血肌酐和尿素不同程度下降，住院2个月出院。随访6个月病情稳定。

3 讨论

3.1临床表现 CRF起病隐匿，早期常无任何症状或仅有较少症状，随病情进展可累及消化、心血管、血液及神经等多个系统，出现多种症状且表现不典型。若接诊医生对本病缺乏认识，临床诊断思维狭窄，易出现误漏诊，故笔者复习相关文献并总结CRF临床表现及发生机制如下。

3.1.1消化系统症状：消化系统症状是CRF常见早期表现，包括味觉障碍、恶心、呕吐及腹泻等症状，以及呕血、便血等消化道出血症状[5]。CRF出现消化系统症状的原因为血尿素弥散进入消化道，尿素增加毒素分泌，毒素刺激胃黏膜导致胃黏膜水肿、出血、糜烂或消化性溃疡[6]。

3.1.2血液系统症状：CRF血液系统症状以贫血和出血倾向最常见。CRF患者血液携氧功能及凝血功能均出现不同程度损伤，因红细胞生成不足，尿毒症毒素破坏血细胞及抑制骨髓造血功能，铁剂、叶酸、维生素B12造血原料缺乏，致贫血发生，而贫血程度与肾损害程度呈正相关[7]。CRF出血倾向表现为皮肤淤斑、鼻出血、月经过多及消化道出血等，主要因尿毒症毒素血小板黏附及聚集功能障碍，血小板第3因子活力下降、凝血因子活性降低、凝血酶过度消耗及毛细血管壁损伤等所致[8]。

3.1.3心血管系统症状：CRF常见心血管系统症状包括高血压和心力衰竭。高血压普遍存在于慢性肾脏病各阶段，肾病是继发性高血压的常见病因，而肾性高血压发病率随肾小球滤过率的降低而升高[9]。CRF患者体内水钠潴留，体液总量增加，心排出量增多，外周阻力增大，血管张力升高，肾内降压物质减少，交感神经兴奋性改变，最终导致血压升高[10]。心力衰竭是CRF严重并发症和重要死因，相关资料显示30%的CRF患者合并心力衰竭[11]。CRF时，因肾脏对水的调节能力降低，补液过多、过快时易发生水潴留，增加心脏容量负荷，在电解质紊乱或感染等因素作用下即可发生心力衰竭[12]。

3.1.4皮肤系统症状：皮肤瘙痒是CRF常见症状，有时难以忍受，其发生可能与皮脂腺、汗腺分泌减少，周围神经病变，真皮内肥大细胞增多，炎性介质积聚，钙磷代谢异常，继发性甲状旁腺功能亢进和维生素A过多等因素有关[13]。

3.2误诊原因分析

3.2.1误诊为慢性胃炎或消化性溃疡：CRF患者体内产生和潴留的毒性物质对胃肠道产生刺激，导致食欲不振、恶心、呕吐及腹泻等胃肠道反应；且患者多首诊于基层医院，基层医院部分医师接诊此类患者时多考虑常见病、多发病；部分患者某一系统症状突出掩盖肾脏病变本身表现，且接诊医师又未能对CRF表现的复杂性、多样性有充分认识；接诊医师过度相信纤维胃镜检查结果，未能及时行肾功能、肾脏B超检查，故常误诊为胃肠道疾病[14]。本组9例以不同程度食欲缺乏、恶心、腹部不适、呕吐及黑便为主要表现，即因上述原因误诊为慢性胃炎6例、消化性溃疡3例。

3.2.2误诊为皮肤病：皮肤瘙痒是CRF常见症状，发生机制现尚未完全明了，可能与皮脂腺和汗腺分泌减少，周围神经病变，真皮内肥大细胞增多，炎性介质积聚，钙磷代谢异常，继发性甲状旁腺功能亢进和维生素A过多等因素有关。CRF皮肤瘙痒患者多因皮肤干燥及瘙痒等症状就诊皮肤科，接诊医师若诊断思维局限，未考虑到CRF所致皮肤症状可能，极易误诊为单纯皮肤病[15]。本组6例以皮肤干燥、皮肤瘙痒、毛发枯萎及皮疹为主要表现误诊为单纯皮肤病，病初皆因皮肤干燥、皮肤瘙痒、毛发枯萎及皮疹就诊，接诊医生对CRF所致皮肤瘙痒认识不足，诊断思维局限，简单问诊及查体后草率诊断为单纯皮肤病。本文典型病例即是如此，患者首先出现皮肤剧烈瘙痒伴皮肤暗褐色斑疹，自感为皮肤病，前往当地医院皮肤科就诊，皮肤科接诊医生经简单问诊及查体后，仅关注局部症状而忽略整体，亦未行血常规、肾功能等检查，想当然认为是皮肤病，给予相应治疗后无好转，直至2个月后就诊我院，经完善相关检查，辨别出真正的病因后，才得以确诊。

3.2.3误诊为贫血：CRF可导致患者血液携氧能力、凝血功能降低，继而促红细胞生成素减少导致红细胞生成不足及血小板减少；同时血浆内毒素潴留缩短红细胞寿命，抑制骨髓造血功能；加之患者食欲不佳，铁剂、叶酸及维生素B等造血原料摄入减少，导致肾性贫血。部分CRF患者早期仅表现为面色苍白、头晕、气促及乏力等贫血症状，无尿少、血尿等肾脏疾病表现，故接诊医生便草率诊断为贫血性疾病，忽略进一步行肾功能及尿常规等检查，加之基层医院医生或非肾病专科医生对肾性贫血临床特点认识不足，导致误诊[16]。本组4例以疲乏无力、头晕、面色苍白为主要表现误诊为贫血，病初因疲乏无力、头晕、面色苍白表现典型，接诊医生先入为主，未详细查体、完善相关检查，便初步诊断为贫血，但按贫血治疗后病情未见好转，就诊我院后经血尿常规、肾功能及肾脏B超检查，明确诊断为肾性贫血。

3.2.4误诊为原发性高血压：血压升高可存在于慢性肾脏病的任何阶段，文献报道约70%的CRF患者可出现头晕、头痛及血压升高，且患者常高龄，接诊医生遇及高龄血压增高患者多考虑多发病、常见病，加之诊断思维局限未进一步分析血压升高的真正原因，导致误诊的发生，延误患者治疗，影响患者预后[17]。本组4例以不同程度头痛、头晕及血压升高为主要表现误诊为原发性高血压即是如此，患者病初以头痛、头晕、血压升高就诊，门诊医生简单问诊和查体后初步诊断为原发性高血压，给予降压药物治疗后效果不佳，后请专家会诊，综合分析病情并经相关检查后明确病因为肾源性，遂确诊为CRF。

3.2.5误诊为心力衰竭：部分CRF患者可出现胸闷、心悸、气促、咳嗽、血压升高及不能平卧等表现，加之患者年龄常较大，多伴有冠心病及高血压病等多种基础疾病，加重心肌负荷，而此时接诊医生若未能对导致心力衰竭原因进行深入分析，易误诊为慢性心力衰竭[18]。本组2例以胸闷、心悸为主要表现误诊为慢性心力衰竭，即因接诊医生对CRF所致心力衰竭表现认知不足，未能深入分析病因所致。

3.3防范误诊措施 加强对CRF认识，熟知其临床表现、诊断及鉴别诊断要点，及时行必要医技检查，可减少本病误诊的发生。临床接诊疑似CRF患者时，应详细询问病史(询问是否有肾病史)，仔细查体(是否有血压升高、肾区叩击痛及贫血貌等)，及时行血尿常规及肾功能、肾脏B超等检查。对于CRF的诊断不要拘泥于临床表象，要开阔诊断思维，透过现象看本质。专科接诊医师不要仅注重某一专科病变表现，而忽视整体。接诊医师在临床工作中还应注意寻找诊断线索，如对于出现恶心、呕吐、食欲不佳及水电解质紊乱者，不明原因贫血或有出血倾向者，夜尿明显增多者，不明原因皮肤瘙痒、皮肤萎黄者均应考虑CRF的可能，及时行相关检查，以早期明确诊断。同时还要注意，当患者当前症状及体征不能用单一疾病解释时，或按初始诊断久治无效时，应动态观察病情，拓宽诊断思维，仔细寻找病因，及时修正诊断及治疗方案。

总之，CRF起病隐匿，可累及全身多个系统，临床表现复杂多样且无特异性，极易误诊为慢性胃炎或消化性溃疡、贫血性疾病、原发性高血压、皮肤病等。加强对本病认识，详细问诊，仔细查体，及时行血尿常规、肾功能及肾脏B超等检查，全面系统分析病情，可减少或避免其误诊误治。