传染性单核细胞增多症临床特点及误诊分析

梁 栋，王全楚

传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis, IM)是由EB病毒引起的淋巴细胞增生性急性自限性疾病，临床表现多种多样，易出现误诊误治[1]。为加强对IM认识，提高其诊治水平，现对2015年1月—2018年6月解放军联勤保障部队第九八八医院收治的IM 92例的临床资料进行回顾性分析如下。

1 临床资料

1.1一般资料 92例中，男58例，女34例；年龄1.25～32岁，平均14.4岁。病程2～11 d，平均4.7 d。就诊科室分布：儿科40例，感染科22例，呼吸科12例，耳鼻喉科10例，皮肤科6例，血液科2例。所有患者均无明确诱发因素及基础疾病史。

1.2临床表现 92例均有发热(100%)，体温37.6～40.1℃，持续时间2～11 d，平均4.7 d;咽峡炎68例(73.9%)，表现为咽峡部明显充血，部分可见软腭、悬雍垂水肿；扁桃体增大58例(63.0%)，其中扁桃体可见脓点或白色假膜形成共38例(41.3%)；淋巴结增大80例(87.0%)，以颈部淋巴结增大为主[70例(76.1%)]，其中单侧颈部淋巴结增大48例(52.2%)，双侧颈部淋巴结增大22例(23.9%)，亦可累及耳后、颌下、腋下及腹股沟淋巴结，均活动性好，质地韧，大多无压痛，有压痛者12例(13.0%)；肝脏增大4例(4.3%)，脾脏增大62例(67.4%)；出现皮疹12例(13.0%)，多表现为斑丘疹及荨麻疹样皮疹，均在发病4 d内全部消退，无色素沉着。

92例均行血常规检查，其中白细胞<4×109/L 8例(8.7%)，(4～10)×109/L 34例(37.0%)，白细胞数≥10×109/L 50例(54.3%)；淋巴细胞0.20～0.40 14例(15.2%)，≥0.40 78例(84.8%)。78例行外周血涂片检查，其中异型淋巴细胞<0.02 8例(10.3%)，0.02～0.10 28例(35.9%)，≥0.10 42例(53.8%)。44例行血清降钙素原(PCT)检查，其中PCT<0.5 μg/L 38例(86.4%)，PCT≥0.5 μg/L 6例(13.6%)。82例行血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)检查，hs-CRP<8.2 mg/L 56例(68.3%)，hs-CRP≥8.2 mg/L 26例(31.7%)。92例均行肝功能检查，其中丙氨酸转氨酶(ALT)升高66例(71.7%,数值范围61～1978 U/L)，天冬氨酸转氨酶(AST)升高29例(31.5%,数值范围70～1162 U/L)，总胆红素升高4例(4.3%，28.9～46.3 μmol/L)。74例行EB病毒IgM抗体检查，60例(81.1%)阳性。

59例行胸部X线检查，12例(20.3%)提示双肺纹理增粗。

1.3误诊情况 92例中共误诊52例，误诊率56.5%。因发热、咽痛、扁桃体增大且有脓点、咳嗽、胸部X线检查发现肺纹理增粗，误诊为上呼吸道感染18例、化脓性扁桃体炎12例、肺炎8例，经抗感染治疗效果欠佳，后查血异型淋巴细胞≥0.10和(或)血清EB病毒IgM抗体阳性，确诊为IM。因出现大量皮疹、ALT或AST升高、肝脾增大、淋巴结增大，误诊为皮肤病4例、肝炎4例、肝硬化4例、淋巴瘤2例，后查血异型淋巴细胞≥0.10和(或)血清EB病毒IgM抗体阳性，确诊IM。误诊时间3～8 d。

1.4确诊及治疗 92例均根据临床表现、实验室检查结果以及科室间会诊发现符合IM诊断标准[2]，确诊IM。92例确诊后均予更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷和干扰素行抗病毒治疗。高热、淋巴结肿痛明显者给予短疗程糖皮质激素治疗。肝功能异常者给予复方甘草酸酐注射液及还原性谷胱甘肽等药物行保肝治疗。92例治疗时间为7～23 d，均病情好转出院。随访3～12个月，淋巴结增大及肝脾增大皆改善，无后遗症。

2 讨论

2.1临床特点 IM是由EB病毒引起的单核吞噬细胞系统急性增生性疾病，主要表现为发热、咽峡炎、淋巴结增大、肝脾增大和外周血单核细胞和异型淋巴细胞增多，好发于儿童和青少年，近年该病在成年人中发病率有上升趋势[3-4]。IM是一种良性自限性疾病，多数预后良好，但也可累及全身多个系统，如中枢神经系统、血液系统、循环系统、呼吸系统、泌尿系统及皮肤、关节、肌肉等[5-6]，也有关于IM合并骨髓抑制及川崎病的报道[7]，临床上常误诊误治。

2.2诊断及鉴别诊断 IM诊断标准[2]：①具有发热、咽峡炎、扁桃体增大、淋巴结增大、肝脾增大及皮疹等临床表现；②外周血异型淋巴细胞≥0.10；③血清EB病毒IgM抗体阳性。具备①中任意3项临床表现，且具备②、③中任意一项即可诊断。本组IM临床表现多样，92例(100%)均有发热，68例(73.9%)咽峡炎，58例(63.0%)扁桃体增大，80例(87.0%)淋巴结增大，4例(4.3%)肝脏增大，62例(67.4%)脾脏增大，12例(13.0%)出现皮疹，误诊率达56.5%。临床上IM在进行鉴别诊断时需注意以下几点：①IM患者常有扁桃体增大，合并脓点或白色假膜形成，血白细胞升高，但其血常规中以淋巴细胞升高为主，且细菌感染指标PCT、hs-CRP多无异常，多有转氨酶升高及肝脾大等表现，可与上呼吸道感染及化脓性扁桃体炎等呼吸系统疾病鉴别。②对于淋巴结增大、转氨酶升高、肝脾增大的IM患者应详细询问病史，不可先入为主诊断为淋巴瘤、肝炎、肝硬化等疾病。肝炎、肝硬化患者一般会有病毒性肝炎标志物阳性、脂肪肝、自身免疫性抗体阳性或长期饮酒、服药等，结合肝脏影像学检查(彩色多普勒超声及CT等)可明确诊断；淋巴瘤患者多有发热、盗汗及消瘦等全身症状，病程较长，必要时可行骨髓涂片及活组织病理检查与IM鉴别。③IM患者皮肤表现缺乏特异性，短时间内(4 d内)可消退，结合其他临床表现可与皮肤疾病鉴别[8]。

2.3误诊原因分析 IM临床表现多样，可涉及多个系统，缺乏特异性，多数专科医生对其认识不够全面，易出现误诊[9]；在实验室检查方面，异型淋巴细胞≥0.10以及EB病毒IgM抗体阳性对IM诊断的意义较大[10]。本组异型淋巴细胞≥0.10占53.8%，EB病毒IgM抗体阳性率为81.1%，总体偏低，对临床诊断造成一定影响。分析本组误诊病例误诊原因包括：①IM患者异型淋巴细胞多数在发病第1周末或第2周出现，故在发病第1～2周比例较高，在发病早期和恢复期比例偏低，易造成误诊。临床上对高度怀疑IM而异型淋巴细胞<0.10者，可1周左右复查，以提高诊断阳性率[11-12]。②部分临床表现典型IM患者EB病毒IgM抗体阴性，可能与EB病毒IgM抗体在个别IM患者中产生延迟有关，因EB病毒感染血清学反应复杂多样，有的持续缺失或长时间存在，从而给IM诊断带来困难[13-14]。

2.4防范误诊措施 ①加强对IM的相关理论学习，在临床工作中遇及类似本文患者时应详细询问病史、全面查体，尤其是咽部、扁桃体、肝脏、脾脏及淋巴结等部位，并要结合实验室检查结果，做到综合分析考量，不盲目进行诊断。②IM为病毒感染所致，血常规以淋巴细胞升高为主，且PCT和hs-CRP一般无明显异常，应与细菌感染性疾病进行鉴别。③临床上对疑似IM的病例，要及时查异型淋巴细胞及EB病毒IgM抗体，对部分异型淋巴细胞及EB病毒IgM抗体无明显异常但仍怀疑IM的患者，可进行复查，如条件允许，可行EB病毒DNA定量检测[15]，以进一步明确诊断。研究表明，EB病毒DNA定量检测较EB病毒IgM抗体检测诊断IM灵敏度更高，对IM的确诊有重要意义[16]。

总之，IM为自限性疾病，一般预后良好，但临床表现和实验室检查结果较多样，易误诊。临床医师需全面掌握该病特点，以减少或避免IM误诊误治。