卵圆孔未闭介入封堵预防隐源性脑卒中复发

张 航, 马 杰, 马千里, 安景辉, 李璐瑜, 张洁琼, 石凤梧

(河北医科大学第二医院 心脏外科，河北 石家庄 050000)

卵圆孔未闭(patent foramen ovale, PFO)是由于原发隔与继发隔没能形成自然粘连、融合，而导致的遗留在房间隔中部的一个裂隙样缺损，从而引起心房右向左分流的一种常见的心脏结构异常的先天性心脏病。成年PFO的发生率约为25%[1-2]，可引起头晕、头痛、恶心、呕吐、一侧肢体麻木乏力等症状。目前介入封堵广泛用于治疗PFO，但PFO封堵术的安全性、疗效性仍存在较大争议，遂本研究通过观察PFO封堵治疗的安全性、有效性，同时通过经胸壁超声心动图右心声学造影、颅脑CT对封堵术后患者进行复查随访，来进一步讨论介入封堵治疗PFO的临床意义。

1 资料与方法

1.1病例选择 2019年1-7月我院行PFO介入封堵治疗的患者90例，男58例，女32例, 平均年龄(41±5)岁，平均体重(67±12) kg，所有患者均患有隐源性脑卒中且合并顽固性头痛，其中27例同时伴有一侧肢体麻木乏力的症状，8例伴有恶心、呕吐的症状。患者术前均行经胸壁超声心动图右心声学造影(cTTE)明确显示右心声学造影阳性，其中少量右向左分流(RLS)(1～10个微泡/帧)3例；中量RLS(10～30个微泡/帧)7例；大量RLS(>30个微泡/帧)80例。90例患者术前均行经食道超声，根据测量PFO大小结果显示:大PFO(≥4.0 mm)13例，中PFO(2.0～3.9 mm)50例，小PFO(≤1.9 mm)27例，PFO大小范围为1.0～7.2 mm。

1.2诊断方法 本研究90例患者，在排除了重症紫绀、重度肺动脉高压、栓塞病史、重度肺气肿、严重肺纤维化、严重心功能不全、酸中毒、尿毒症等cTTE、经食管超声心动图(TEE)的相关禁忌证后，均行cTTE及TEE。此外仍行术前常规检查、床旁心电图、颅脑CT等检查。

1.2.1cTTE阳性标准 按静止的单帧图像上左心腔内出现的微泡数量将RLS分级，0级：左心腔内没有微泡，无RLS；Ⅰ级：左心腔内1～10个微泡/帧，为少量RLS；Ⅱ级：左心腔内10～30个微泡/帧，为中量 RLS；Ⅲ级：左心腔内可见>30个微泡/帧，或左心腔几乎充满微泡，心腔浑浊，为大量RLS。根据左心腔微泡显影的时间，判断RLS来源于心脏内或肺动静脉畸形通道。显影时间在3～5个心动周期内，RLS多来源于 PFO，超过5个心动周期多考虑为肺动静脉畸形通道[3]。

1.2.2TEE TEE是诊断PFO的“金标准 ”和首选方法[4]。根据测量结果，将PFO分为大PFO(≥4.0 mm)、中 PFO(2.0～3.9 mm)和小PFO(≤1.9 mm)3种类型。与cTTE一样，经食管超声心动图声学造影(contrast-transesophageal encocardiography, cTEE) 亦可用于判断 RLS 的多少。但经食管超声心动图为半创伤性检查，操作过程中患者比较痛苦，难以配合Valsalva 动作，会影响检测 RLS 的敏感性，其 PFO-RLS 检出率低于 cTTE[5]。

1.3手术

1.3.1手术器械及材料 ①封堵器：本次研究中的患者均选用华医圣杰科技有限公司生产的PFO封堵器，包括：18/18 mm对称性双盘；18/25 mm；25/25 mm对称性双盘 ；25/35 mm; 30/30 mm对称性双盘。②输送鞘管：6F输送鞘管。③推送杆：与输送鞘管配套供应。④加硬导丝：长度200 cm; 直径0.035英寸。⑤其他材料：造影剂，穿刺针，动脉鞘管，导管0.035英寸，150 cm长导丝等。入选病例中PFO直径<4 mm 选用18/25 mm或25/25 mm对称性双盘，PFO直径≥4 mm选30/30 mm对称性双盘。目前不主张房间隔穿刺通过卵圆孔[6-7]。

1.3.2手术方法 患者取平卧位，常规消毒、铺单，局麻成功后，穿刺右侧股静脉，肝素化，送入端孔导管，经房间隔进入左房至左上肺静脉后，置入超硬导丝，沿导丝置入输送鞘管道至左上肺静脉，撤出导丝及内套管，术中超声示卵圆孔大小，选取合适大小封堵器，推送至左房，以左前斜45度角透视下释放封堵器左房侧，回拉贴合后，固定传送杆回撤输送鞘管，释放封堵器右房侧，闭合卵圆孔，反复拉动传送杆，确认封堵器形态、位置，行经胸壁超声判断封堵器位置及是否影响心脏瓣膜功能，释放封堵器，撤出传送杆及鞘管，穿刺肢体加压包扎。回病房后再次后通过超声心动图观察封堵器形态、位置及有无分流情况。

2 结 果

2.1手术结果 90例患者成功植入90枚PFO 封堵器，选用18/25 mm对称性双盘47枚；选用25/25 mm对称性双盘30枚，选用30/30 mm对称性双盘13枚。即刻经胸超声心动图证实封堵器位置正常，二尖瓣及三尖瓣活动良好，无心包积液, 未见残余分流。90例患者术后1日均顺利出院。术后均口服阿司匹林100 mg/d, 6个月及氯吡格雷75 mg/d, 3个月。

2.2随访结果 封堵术后随访3个月，58.9%患者头痛症状完全消失，34.4%患者头痛症状明显改善，发作频率较前明显减少，总的有效率为93.3%。其中术前27例一侧肢体麻木乏力患者中19例术后肢体麻木乏力症状完全消失，8例肢体麻木乏力症状虽未完全消失但较前不同程度缓解；术前8例恶心呕吐患者，术后症状完全消失。本研究结果提示PFO封堵治疗可明显缓解患者临床症状，解除患者痛苦。术后3个月复查cTTE，提示阳性率为5.6%(5/90)。5例术后阳性患者术前发泡实验微泡结果分别为：>50个、35个、>50个、>50个、>30个；术后发泡实验微泡结果分别为：28个、10个、10个、25个、10个。虽部分患者在封堵术后存在残余分流现象，但行封堵术术后分流量较术前明显减少，患者临床症状明显改善。术后3个月复查颅脑CT，提示本研究中90例患者均未发现新发梗死灶，再发脑卒中发生率为0%。

2.3并发症 90例PFO介入封堵术术后患者均未出现感染、出血、心房穿孔、封堵器脱落、移位、血栓形成、血栓栓塞、恶性心律失常、心包填塞等并发症，且患者出院后也未出现不适感。

3 讨 论

卵圆孔是特殊类型的房间隔交通， 在胎儿期，是维持血液循环的重要生理性通道，出生后，左心房压力增高压迫卵圆孔瓣贴合继发隔使卵圆孔闭合。一般情况下出生后第 1 年卵圆孔即闭合，此时多为功能性闭合，随着年龄的增长，卵圆孔瓣和继发隔之间粘连、纤维组织增生，使孔道真正闭合，如果3岁以上仍未闭合则称为PFO。由于PFO通常只是一个很小的孔隙，一般情况下不会引起右向左分流，因此大多数患者并没有临床症状，也很少能听到杂音。一旦出现右向左分流，则会出现一系列临床症状[8]。

脑卒中又称“中风”、“脑血管意外”是城乡居民死亡的第一大原因，也是中国成年人致残的首要原因。脑卒中是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，包括缺血性和出血性卒中。据统计显示，缺血性卒中的发病率高于出血性卒中，约占脑卒中总数的60%～70%。其中25%～39% 的缺血性脑卒中患者虽经过全面检查，但仍无法找到明确病因，称之为隐源性脑卒中[9]。

PFO可引起反常栓塞，导致缺血性脑卒中发作，是隐源性脑卒中的一个重要原因[10]。一般而言，静脉系统的小栓子会受到肺循环毛细血管网的滤过作用而无法进入动脉系统，但是PFO 可增加血凝块(例如来自于下肢深静脉的栓子 )从右心系统进入到左心系统，从而进入动脉循环而造成体循环栓塞的风险。若脑动脉系统发生栓塞，则表现为脑卒中或 TIA。这种血栓或化学物质通过特殊通道，从右心系统进入左心系统导致体循环栓塞的现象，称为反常栓塞[11]。下列栓子可进入左心系统引起相应的临床症状:①下肢深静脉或盆腔静脉的血栓形成;②手术或外伤后形成的脂肪栓子;③潜水病或减压病所致的空气栓子。这些栓子可通过未闭合的卵圆孔进入脑部引起相应的症状，即脑栓塞、头晕、黑曚、顽固性头疼、晕厥等[12-13]。同时卵圆孔的大小与脑血管栓塞发生存在一定相关性，一般卵圆孔裂隙越宽，尤其是入口处裂隙越宽，栓子越容易通过裂隙，矛盾栓塞发生率则越高。研究发现，心脏 PFO 直径≥ 2 mm时缺血性脑卒中发生率更高[14]。我国专家共识也指出PFO 的解剖学特征若合并以下几点，则属“高危”PFO：PFO 合并房间隔瘤、PFO 较大、PFO 有静息 RLS 或大量 RLS、长隧道 PFO、PFO 合并下腔静脉瓣 >10 mm或希阿里氏网[6]。

PFO的检查手段主要包括TTE和cTTE、TEE和cTCD。由于成人受肥胖、肺气过多等各种因素的影响，使得PFO通过经胸超声心动图的检出率较低，难以准确测量 PFO 的大小，从而使经胸超声心动图在PFO的诊疗过程中存在一定的缺陷。经颅多普勒超声声学造影是通过在静息状态及Valsalva动作后注射激活生理盐水，观察颅脑循环出现气泡的多少判断 RLS。cTCD的优势在于敏感性较高，但因这一检查方法无法对PFO的直径进行监测，从而不能为PFO患者的二级预防提供可靠依据，因此cTCD被应用于PFO早期筛查及术后随访。大量临床研究表明，联合使用cTTE与TEE将能提高 PFO 诊断的准确率与特异度，cTTE可作为常规筛查项目，检查结果为阳性的患者行 TEE 检查，以明确PFO的大小，从而可进一步决定PFO患者的二级预防的策略。

PFO的治疗方式主要包括药物治疗和外科治疗。药物治疗主要以对症治疗及抗凝治疗为主。尽管药物治疗无手术风险，但目前临床所采用的药物治疗效果并不理想，患者症状反复发作，病情得不到根治，同时还具有较高的致残率[15]。有研究表明，对于PFO合并房间隔瘤者，即使有效的抗血小板治疗，其脑卒中的复发率仍较高[16]。外科治疗PFO的方法包括传统开刀手术及介入封堵治疗。由于传统开刀创伤大，术后并发症较多，近年来已很少采用。而PFO介入封堵治疗具有手术方法简单，手术时间短(可在局部麻醉下半小时内完成)，术后恢复快(术后患者可于1～2天内出院)，且PFO封堵术术中、术后并发症较为罕见，创伤小、封堵效果高等优点，故介入封堵治疗成为当前治疗PFO的主要手段。我国专家共识建议有如下指征时应积极行PFO封堵术：①隐源性脑梗死或短暂性脑缺血发作合并PFO，有1个或多个PFO 的解剖学高危因素的患者；②隐源性脑梗死或短暂性脑缺血发作合并 PFO，有中～大量RLS，合并1个或多个临床高危因素的患者；③PFO相关脑梗死或短暂脑缺血发作，有明确下肢深静脉神血栓形成或肺栓塞，不适宜抗凝治疗者；④PFO相关脑梗死或短暂脑缺血发作，使用抗血小板或抗凝治疗仍有复发的患者；⑤隐源性脑梗死或外周栓塞合并 PFO，有右心或植入器械表面血栓的患者；⑥年龄 >16 岁(有明确反常栓塞证据者，年龄可适当放宽)[11]。

本研究发现PFO患者封堵术后3个月，58.9%患者头痛症状完全消失，34.4%患者头痛症状明显改善，发作频率较前明显减少，总有效性为93.3%。值得注意的是本研究中有3例患者虽术前发泡实验提示少量RLS，但行经食道超声心动图后提示3例患者均为大PFO，属解剖学高危因素，同时考虑到患者头痛症状明显，患者及家属自身手术愿望强烈，遂予以介入封堵治疗，术后3例患者头痛症状均完全消失，生活质量大大提高。术前27例一侧肢体麻木乏力患者中19例术后肢体麻木乏力症状完全消失，8例肢体麻木乏力症状虽未完全消失但较前不同程度缓解；术前8例恶心呕吐患者，术后症状完全消失。本研究结果提示PFO封堵治疗可明显缓解患者临床症状，解除患者痛苦。术后3个月复查cTTE，提示阳性率为5.6%，虽部分患者在封堵术后存在残余分流现象，但行封堵术术后分流量较术前明显减少，患者临床症状明显改善，从而进一步明确了封堵治疗PFO的安全性及有效性。5例PFO术后存在残余分流考虑为封堵器内皮化不完全所致, 分别于术后6个月、1年后再次复查发泡实验。目前对于介入封堵治疗PFO预防缺血性脑卒中复发的临床效果，国内外专家学者的观点尚不统一。既往临床研究显示，PFO封堵治疗并未显示出其在预防缺血性脑卒中复发方面的有效作用。但经2017年发布的3项大规模研究的临床试验显示，PFO封堵治疗可显著降低缺血性卒中的复发风险[17-19]。本研究中所有患者术后3个月复查头颅电子 CT均未发现新发梗死病灶，进一步明确了介入封堵治疗对于降低患者脑卒中复发风险的临床意义。

综上所述，通过介入封堵治疗PFO，是一种安全、有效的治疗方法[20]，对PFO的治疗具有指导意义，相信随着科技不断发展，介入封堵治疗PFO会有更广阔的空间，外科治疗PFO定会朝着更微创的方向去发展，为PFO患者带来更多的福音。