李学麟教授辨治晚期胃癌临床经验

赖长沙，林国清，李学麟

（福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004）

近年来，随着人们生活习惯、饮食结构的改变，胃癌的发病率及死亡率呈不断上升趋势，严重威胁人类健康。 调查数据显示：胃癌发病率在我国恶性肿瘤中居第二位，其病死率占恶性肿瘤死亡人数的1 /4 左右［1］，且早期诊断率低、手术切除根治率低、5 年生存率低，即使接受根治术治疗仍然存在较高的复发转移率，临床治疗效果欠佳［2］。 李学麟教授是全国首批优秀中医临床人才、全国“最美中医”、福建省名中医、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，中医临床经验丰富，现就李师治疗晚期胃癌的经验总结如下。

1 病因病机

李学麟教授认为本病的发生不外乎外感与内伤。 外感即外感六淫，内伤包括饮食失节、情志失调、久病体虚、劳倦内伤等，但其发病往往是多种因素共同作用的结果。 首先，随着社会的发展，节奏加快，压力增大，人们的生活习惯产生巨大的变化，大多数人作息紊乱，甚则昼夜颠倒，完全背离了“日出而作，日落而息”的自然法则，从而导致正气的耗损，卫外不固，易感受邪气，也易传变入里，结滞于里。 再者，饮食不规律，不按时进食三餐，更没有遵循“早吃好，午吃饱，晚吃少”的营养卫生学的饮食习惯［3］；选择食物时不能因地、因时、因人而有所偏重和禁忌，导致脾胃损伤，气血逆乱，痰瘀内阻。 三则由于农产品种植中应用了大量有机磷农药，既使是果蔬等农产品也常有农药残留，也污染了饮用水源［4］，在家禽、鱼虾等的饲养中也存在大量使用抗菌药、激素以及化学药物等情况，这些“毒邪”客于脾胃，致使脾胃受损，运化失调，痰浊内生，痰结血瘀，痰瘀互结，生为瘤病。 胃癌早期正气不足，感受外邪或内伤，因虚致实；中期则以邪实为主；但至晚期，正气严重耗损，可见全身正气亏虚、局部痰瘀互结之象。 故胃癌以脾肾亏虚为病之本，而肿瘤实邪则为病之标。

2 治疗经验

2.1 扶正法的应用 晚期胃癌病性属本虚标实，正虚为本，邪实为标［5］，李学麟教授治疗以扶正为主，佐以祛邪，即“扶正所以祛邪”。治法以健脾和胃、益气养血为主，以调理脾胃，促进康复。 药物常选太子参、党参、黄芪、炒山药、茯苓、白术、姜半夏、陈皮、神曲、山楂等，使胃气得复，脾阳得健，水谷精微得以输布，正气旺盛，则可祛邪外出。 李老师指出：扶正法旨在挽救残存的胃气，健脾和胃乃治疗终末期胃癌的必选之法；另外，由于晚期胃癌患者病机复杂，病情轻重不一，扶正若单从脾胃虚弱论治，效果必不佳，因久病致肾精亏虚，元阴元阳无所化生，常常须配合补益肾精之剂，以补火暖土，使脾胃之气充盛，则正气自足，常选用炮附片、女贞子、旱莲草、菟丝子、枸杞子、山茱萸、黄精、熟地黄等。无论是健脾和胃，或是补火暖土，扶正法从始至终都是李师治疗晚期胃癌的关键。

李学麟教授认为：胃癌发展至晚期，全身正气严重耗损，局部痰瘀互结，脾肾亏虚为本，肿瘤实邪为标，临床以虚症为主，辨证常见脾肾亏虚证。 “生之本在于肾，养之本在于脾也”，二者相辅相成，是人体生命活动的根本，故李师在治疗疾病时特别重视脾、肾二脏，尤其注重顾护脾肾之气。 常用茯苓、半夏、白术、砂仁、神曲及炒谷芽等健脾；以菟丝子、枸杞子、女贞子、旱莲草、熟地黄、黄精、山茱萸等补益肝肾，填精益髓；以生晒参、太子参、黄芪、党参、炮附片等益气温阳。 脾肾健运，则正气得复，气血得养，可预防肿瘤的发生、转移、复发等，亦可改善营养状况，进而提高生活质量［6］。

晚期胃癌常因发现较晚，而失去了手术根治的机会，对于失去手术机会或者术后复发的患者，往往只能接受化学治疗、姑息化学治疗等方法，然而化疗的毒性和不良反应明显而且难以避免。 李师认为：晚期胃癌患者的脾胃本就虚弱，遇苦寒有毒的化学治疗药物，则更加损伤胃气，加重病情，治疗晚期胃癌若一味采用清热解毒、破血消癥、软坚散结之法甚至有毒之品，往往疗效较差。 因为苦寒峻毒之药徒伤正气，更伤脾胃，使饮食难进，化生无源，终致胃气衰败，气血耗竭，而成死证。 李师应用扶正法从三个方面着手减轻化疗的毒性和不良反应：①益气温阳：化学治疗药物大多属寒凉有毒之品，毒物作用于机体，必先伤人体之正气，正气不虚，方能挫邪之锐气，再加上邪之所凑，其气必虚，气虚日久必伤及阳气，故益气温阳当为化学治疗减毒之首要治则，常用附子、人参、太子参、黄芪、党参等大补人体之元气。 ② 健脾和胃：化学治疗药物大多属苦寒之品，寒凉伤及脾胃，脾胃本虚，运化无力，化学治疗时常恶心呕吐、不思饮食，故李师常用甘温行气消积之剂健脾温胃， 减缓化学治疗药物之寒凉，常予茯苓、白术、砂仁、姜半夏、陈皮、神曲、炒谷芽等以减轻化学治疗的消化道反应。 ③ 补肾填精：化学治疗药物剂量过大、应用次数过多，损及肝肾，毒入骨髓，骨髓抑制较明显，李师常以女贞子、墨旱莲、菟丝子、枸杞子、黄精、熟地黄等补益肝肾，填精益髓，调和气血阴阳，以使阴平阳秘。

2.2 祛邪法的应用 部分身体状况稍好的晚期胃癌患者，正气未衰，邪入未深，尚能耐攻，此时扶正反而会有助邪之弊，治疗时则以攻为主，补为辅。 祛邪为主，兼顾扶正，邪去则正复。 李学麟教授运用祛邪法治疗晚期胃癌常用清热解毒、化痰逐瘀等。① 清热解毒：今时之人，嗜食辛辣、肥甘厚味，或者素体偏热，热积胃中，日久或阻滞气机，或扰动胃气，或灼伤阴液，久则耗伤正气，痰瘀更甚，热、痰、瘀互结，加重瘤病。 故用清热解毒之法，热毒得解，诸邪易祛，病情向愈。半枝莲、白花蛇舌草、山慈菇、羊肚枣等是李师临证常用的清热解毒药，现代药理学的研究表明：这些中药均具有明显的抑制肿瘤生长、增强机体免疫功能等作用［7-11］。 ② 化痰逐瘀：胃癌患者脾胃本虚，又因患者饮食不节、嗜食肥甘，化生痰湿，或因素体痰湿内盛，或因忧思过度，皆可伤脾困脾，脾失健运，津液输布失常，聚湿生痰，痰湿阻滞，气机不畅，血行停滞，日久则瘀血内生，痰瘀互结，互为因果，恶性循环，瘤病逐渐加重，故祛邪之法必有化痰逐瘀。 化痰散结首选半夏、胆南星、皂角刺、瓜蒌、山慈菇、牡蛎、鳖甲等；破血逐瘀常选丹参、莪术、桃仁、三棱、红花、穿山甲等。 李教授强调“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，根据患者正邪情况、体质强弱、病情程度，辨证论治，以减轻药物不良反应，提高患者耐受力，增强药物疗效。

3 结 语

李学麟教授认为胃癌发病乃作息紊乱、饮食不节以及各种“毒邪”客胃等多种病因共同作用，导致脾胃受损，运化失调，生痰致瘀，痰瘀互结，生为瘤病，临床表现则以脾肾亏虚为多。 辨治晚期胃癌，以扶正法为基础，尤其注重顾护脾肾之气，从益气温阳、健脾和胃、补肾填精三个方面着手，减轻化疗的毒性和不良反应。 临床上须灵活运用扶正与祛邪之法，祛邪从痰、瘀、毒三个方面审证求因，随症加减，常用清热解毒、化痰逐瘀治法。 通过中医药辨证论治，可减轻临床症状，延长生存期，提高生活质量，以达到患者“带瘤生存”的最终目标。

病例介绍

林某，男，71 岁，以“上腹部胀满、闷痛 3 个月”为主诉于2018 年3 月20 日就诊。症见：3 个月前开始出现上腹部胀满，时有闷痛，进食后症状明显加重，疲乏无力，下肢乏力，无嗳气、反酸，无恶心、呕吐，纳呆，大便软，小便正常，发病以来体重减少5 kg 左右。查体：精神萎靡，面白少华，舌质淡红，苔白厚稍腻，脉沉稍细，左侧颈部触及多个肿大淋巴结，上腹部胀，中上腹触及一大小约10 cm×8 cm 包块，质硬，位置固定，轻压痛。 辅助检查：胃镜（2018 年 3月11 日）：胃窦占位性病变，性质待定；CEA 352.6 ng/mL，CA199 900 U /L，AFP 28 ng/mL；全腹及胸部CT 增强扫描：胃癌伴肝脏、腹部、腹膜后及左锁骨区淋巴结转移；胃镜病理（2018 年 3 月 17 日）：胃窦小弯侧低分化腺癌。诊断：胃癌（脾肾亏虚证）。治以补气健脾益肾，化痰散结解毒，以芪参扶正方加减，处方：黄芪 30 g，党参 15 g，白术 10 g，茯苓15 g，枸杞子 10 g，女贞子 15 g，陈皮 10 g，厚朴 6 g，枳实10 g，莪术 10 g，白花蛇舌草 15 g，半枝莲 15 g，炙甘草 6 g。 14 剂，水煎服，日 1 剂，早晚分服。

2018 年 4 月 3 日二诊：患者诉服药 12 剂后腹胀、腹痛、疲乏等症状明显减轻，2 d 前进食生冷水果后脘腹胀反复，纳减少，大便次数增多，3～4 次/d，大便稀，量少成形，小便尚调。查体：舌淡边有齿痕，苔白厚，脉沉，余同前。 处方：继予芪参扶正方，7剂，水煎服，日1 剂，早晚分服。

2018 年 4 月 10 日三诊：患者诉药后腹胀、腹痛、疲乏等明显改善，久行后感小腿酸软，偶感头晕，纳可，寐欠安，易醒，大便每天1 次，成细条状，小便正常。 查体：舌淡红，苔白稍厚，脉沉弦。 处方：守方再进。

按语：患者年过七旬，正如《黄帝内经》所云：“男子八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”，肾脏衰竭，真火衰微，脏腑亏虚，脾胃虚弱，运化失司，痰湿内生，痰结血阻，不通则痛，故上腹部胀满、闷痛、腹部包块；肾失温煦，脾虚健运，生化乏源，气血亏虚，故疲乏、下肢乏力、纳呆、大便软、面色少华；舌脉表现符合脾肾亏虚之征象。 治宜健脾益肾，选用芪参扶正方加减治疗。 一诊治疗后患者病情改善，但因饮食不节，再伤脾胃，症状反复，病情迁延。 饮食调护至关重要，如《内经》云“卒然多食饮则肠满”“谷肉果菜，食养尽之；无使过之，伤其正也”，饮食不节则伤其元气，嘱患者加强饮食调理，继续守前方补气健脾益肾，化痰散结解毒，药后症减。