从五行探讨抽动障碍

陈朝阳，韩新民

（南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029）

抽动障碍（tic disorder，TD）是目前儿童精神神经系统的常见病［1］，其 发病率较以往增多［2］，一 项meta 分析显示我国 TD 患病率为 6.1%［3］。 本病病程迁延、易反复，若不积极治疗易共患多动症、焦虑症、睡眠障碍等其他疾病，给患儿及家庭乃至整个社会带来严重影响，因此，加强对本病的研究，探讨安全有效的治疗方案显得尤为重要。 近年来，中医药疗法在治疗抽动障碍方面的优势逐渐凸显［4］，现从五行理论探讨抽动障碍的病因病机及辨证治疗。

1 五行病机理论与抽动障碍

五行病机是运用五行学说来说明脏腑生理功能，以及生克制化相互影响传变的病机理论［5］。 五行归类中，肝主风，属木。风性主动、善行而数变，肝为风木之脏，喜条达，开窍于目，抽动障碍症状变幻多端，患儿常以眨眼为首发症状，情志因素是本病诱发或加重的重要原因。 本病病变脏腑主要责之于肝，肝风内动是病机关键。 五脏有赖于肝气升发，肝脏有病，常可累及他脏，肝气和则五脏安，生生不息。但抽动障碍的发生受多因素影响，病机复杂，若仅着眼于肝而论，予以疏肝、平肝、补肝、柔肝等治法，不探究其他病因病机，可能会事倍功半，难以获得较好疗效。 因此有必要基于五行理论，探讨抽动障碍的病因病机及辨证治疗。

1.1 肝木生风，风胜则动，从肝论治 风气内动与肝密切相关，是脏腑气血失调，体内阳气亢逆的病理表现。 肝木失和，肝气疏泄失常为风动之关键。《医碥》有言：“百病皆生于郁。郁而不舒则皆肝木之病矣。 ”小儿因过于娇惯，稍有不顺易焦躁，同时受学业压力大、教育方式不当等因素影响，易致肝气郁结。 万全有言：“肝主风，小儿病则有热，热则生风。 ”肝郁日久，化火生风，出现抽动诸症。 肝主筋，机体运动由肝所主，并通过肝藏血的生理机能来调节，肝风内动可见筋脉拘挛、手足震颤等症。 《金匮真言论》有言：“东风生于春，病在肝，俞在颈项。”东风生于春季，肝有病时可反应在颈项，抽动初期多以肩颈以上抽动为主，部分有仰颈扭头症状的患儿张口位X 片检查示寰枢关节不对称。 治疗上予疏肝平肝的同时，应勿忘滋养肝血。

小儿为“纯阳”之体，具有生机蓬勃、发育迅速的生理特点，因此肝阳易旺，“肝常有余”。胡成群教授认为小儿抽动秽语综合症的临床表现与 “肝风”关系密切，且“诸风掉眩，皆属于肝”，肝主风属木，“风胜则动”，依此病机确立“泻肝熄风法”治疗，效果显著［6］。 肝主藏血，体阴而用阳，疾病日久不愈，损伤阴液，伤及阴血，血虚生风发为抽动。 胡天成教授［7］认为抽动诸症因肝风内动而致，依据“治风先治血，血行风自灭”理论，在止痉散基础上加四物汤，用熟地黄15 g（有虚热者则用生地黄），白芍10 g，当归 10 g，川芎 10 g，全蝎 10 g，蜈蚣 1 条，并随症加减配伍，平肝熄风的同时，配合养血柔肝，疗效显著。

1.2 心火有余，风火煽动，从心肝论治 神为心所藏，脏腑为心所主，人体生命活动、思维意识等由心所统帅。 抽动的症状可在特定情况下或经人制止后，患儿发挥主观能动性而短暂控制。 小儿心常有余，受社会环境、心理压力等因素影响，情志失调，扰动心神，心经火旺，子病及母，心肝风火相煽，抽动频作。 心无所依，神无所主，言为心声，发声性抽动可由喉中吭声、清嗓子等症状逐渐表现为口出秽语等。 心神不宁或心气不舒，又可致患儿伴发多动症、抑郁症、焦虑症等。 心肝相互为用，共司人体精神情志活动，木可生火，心火与肝火互相引动，心肝同病。 基于此，治疗上当在调肝的同时，注重清心宁神。

杨丽旋等［8］结合钱仁义教授相关临床经验及中医基础理论，认为隶属神经精神系统疾病的多发性抽动症与心肝二脏关系密切，因此以“心肝有余”为理论基础，从心肝论治，在清肝平肝的同时加入清心安神之品，取得较好疗效。

1.3 脾虚风痰，土虚木乘，从肝脾论治 《育婴秘诀》言：“脾虚则吐泻生风。 ”小儿先天脾常不足，加之后天饮食喂养不当，脾虚运化失调致痰湿内停。痰邪致病广泛，变幻多端，随气升降内达脏腑，外致筋膜肌肉。 土虚木横，痰饮挟风邪走窜，上蒙清窍，扰乱心神，出现注意力不集中、睡眠质量欠佳、脾气急躁等症；脾在体合四肢、主肌肉，且“唇为脾之华，口乃脾之窍”，风痰走窜经络肌肉，四肢出现甩、踢、跺、颤等症，面部可见努嘴、张口、口唇蠕动等症；痰气凝结于咽喉，出现喉中吭声、清嗓子等症。 肝与脾之间疏泄与运化相互为用， 肝疏泄有度有助于脾运化正常，则不生痰湿，脾运化调畅有助于肝疏泄正常，以防“土壅木郁”。 木可克土，土虚木横，故治疗上应遵循治未病的治则，“见肝之病， 知肝传脾，当先实脾”，调肝不忘补脾，扶土抑木以达土木平衡。

赖东兰［9］认为儿童抽动症的病理基础主要为“肝常有余”，同时与“脾常不足”密切相关。 脾虚不能化气生血，滋养肝阴，濡养肌肉，血虚生风，走窜机体，出现抽动诸症，故病位主要在肝和脾。 治疗上应肝脾同调，采用柔清疏泻调肝的同时，不忘扶土顾护脾胃，配合六君子汤加减抑木扶土，并少用矿石类药物以免损伤脾胃，多获良效。 王素梅教授［10-11］认为本病病变脏腑主要责之肝脾，一方面脾虚不能制肝，肝亢生风；另一方面，肝失疏泄，肝木克脾，脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，凝聚为痰。肝脾不和，风痰流窜经络，致抽动不已。 采用抑木扶土、平肝熄风的治法，自拟“健脾止抽方”，选用太子参、白术、陈皮、半夏、茯苓、防风、钩藤、川芎、白芍、木瓜、石菖蒲、葛根、谷精草、伸筋草、山药加减，多获良效。

1.4 金失清肃，木失承制，从肝肺论治 风有“内风”“外风”之别，陈文中云：“世言热极生风，而不知风寒暑湿之气亦能生风也”。肺为娇脏，五行属金，外合皮毛，开窍于鼻，风邪外袭，首先犯肺，感冒受凉常为抽动症状诱发或加剧的重要原因之一。 小儿肺脏娇嫩，形气未充，卫外功能不足，加之护养不当，易感外邪。 感冒以风邪为主，易夹他邪侵犯肺卫，扰动气机。肺气亏虚，肺失宣降，肝有余而亢动，金不能克木，致肝升太过，引发抽动。 肝在左主升，肺在右主降，肺不仅主呼吸之气，也主一身之气的调畅，肝与肺一升一降，相互制约又相互为用。 若肺脏宣降失调，肺金不能克制肝木，肝木疏泄不及或太过则可出现风动之象。 治疗上当肝肺同调，佐金平木，以复肝肺平衡状态。

马丙祥教授［12］认为儿童多发性抽动症与肝肺二脏密切相关，根据其病因和症状不同，设立肝肺失调证，下分肺失宣肃、肝气内郁证，肺失宣肃、肝火内盛证，肺失宣肃、脾虚肝亢证，肺失宣肃、肝亢风动证4 个证型，以祛外风，熄内风，调和脏腑气血为治法，自拟“调肺理肝汤”加减，取得较好疗效。 方药组成：荆芥 6 g，防风 10 g，薄荷 6 g，蝉蜕 10 g，辛夷 10 g，苍耳子 10 g，茯苓 20 g，姜半夏 10 g，枳实6 g，川芎 10 g，天麻 10 g，钩藤 10 g，甘草 6 g。 小儿肝阳易旺，易动肝风，肺脏未充实，易受邪气侵犯，王雪峰教授［13］结合五行生克制化理论，认为“风邪犯肺，外风引动内风”为儿童短暂性抽动障碍的主要病机，提出了从肺肝论治，拟定“清肺调肝方”（石菖蒲、天麻、白芍、钩藤、桑白皮、白鲜皮、远志、青葙子、辛夷花、黄芩、桔梗、麦冬、钩藤、茯苓、全蝎、炙甘草）随症加减，治疗53 例短暂性抽动障碍患儿12周后，有效率达96%，且未出现不良反应。

1.5 肾虚风动，水不涵木，从肝肾论治 《临证指南医案·中风》中有言：“内风，乃身中阳气之变动。”内风的产生是因机体阳气的变动，如精血亏损不能涵养肝木，肝阳偏亢引发内风。 小儿先天肾常不足，抽动日久可伤及肾阴。 肾水亏虚，母病及子，肝木失养，引发风动之象，出现肌肉筋脉拘挛、喉头痉挛等症，伴有头晕眼花、手足汗多、健忘、夜寐不安、舌质红苔少、脉象细数等阴虚的症状。 治疗上需平肝木，滋肾水，以达到治本之效。

吴杰妍等［14］提出从肝肾论治小儿抽动症，以滋养肝肾为治则，采用“滋养肝肾方”（珍珠母、牡蛎、柏子仁、柴胡、积壳、白芍、龙骨、石解、生地黄、酸枣仁）加减治疗本病34 例，并与口服硫必利23 例做对照，治疗12 周后治疗组总显效率为47.1%，显著高于对照组的 23.5%（P＜0.05）。韩新民教授［15］认为一方面本病日久多耗伤肝肾阴血，另一方面，小儿感邪后易化火伤津， 肝失肾水涵养及血液濡润，出现肝阳上亢诸症，故抽动障碍后期常选用六味地黄汤加减以补肾阴，平肝阳。

2 讨 论

木火土金水，肝心脾肺肾，五行对应五脏，脏腑之间相互影响，相互依存。 运用五行理论说明脏腑生理病理，并对抽动障碍进行病因病机分析，可有效指导临床治疗。“风者，厥阴木气之所化也”“木气主动，动而不通，则成风”。 抽动障碍初期多因外风引动肝风，或肝气郁结日久生风所致，肝风内动是抽动障碍的关键病机，随着病情发展可累涉多个脏腑。 木可克土，或土虚木乘，脾胃运化功能失调，痰湿内生，随风邪走窜，抽动症状反复多样；木气生火，或心火亢盛，子病及母，致风火相煽，心神扰动可伴发多动症、焦虑症、睡眠障碍等；金可克木，金气虚弱，木失承制，过于升发，故感寒受凉后抽动症状易复发；后期子盗母气，五行之水处于过度消耗的状态，水不涵木，出现阴虚风动，肝阳上亢之象。虽然抽动临床症状复杂多样，但应用五行理论，仔细探究本病每一证候的病因病机，予以辨证论治，可获得较好效果。 同时，应注重与患儿家长沟通，做好健康宣教，在家庭教育上不打骂，以鼓励为主，为患儿成长营造宽松的环境；在生活习惯上，避免接触电子产品，并配合健康饮食、适当运动、按时起居等，以防诱发抽动障碍，同时也有利于患者病情恢复。