1例凶险型前置胎盘患者联合应用髂内动脉球囊预置术及Bakri止血球囊术后的护理

张 菁

（天津市第一中心医院，天津 300192）

凶险型前置胎盘是发生在瘢痕子宫基础上的一种前置胎盘类型，胎盘的高植入率及产后出血是其凶险的主要表现[1]，是危及母婴安全的严重并发症，发生率约为0.3%[2]。我科于2019年4月收治1名凶险型前置胎盘合并子宫肌瘤突发宫缩出血患者，紧急实施双侧髂内动脉球囊预置术联和Bakri球囊宫腔止血手术治疗，经积极抢救母婴平安，实施整体化护理后患者恢复良好顺利出院。

1 病例简介

患者，女，28岁。主因孕2产1孕36+3周，间断阴道出血2次于2019年4月27日8AM入院。入院诊断：G2P1孕36+3周；产前出血；中央型前置胎盘；剖宫产史妊娠；妊娠合并子宫肌瘤。既往2014年于静海县医院行剖宫产术。入院后完善相关化验检查，体温36.3℃,心率84次/分，呼吸20次/分，血压98/62mmHg（1mmHg=0.133kPa）,胎心率140次/分，胎方位LOA，宫高30cm，腹围106cm，头先露，衔接浮，无宫缩,下腹可见陈旧性纵行手术瘢痕，无压痛，骨盆外测量值24-28-20-8cm。化验及辅助检查：孕期肝功能未见异常，乙肝五项均阴性，梅毒、丙肝抗体、HIV均为阴性。B超检查：双顶径82 mm，腹围295 mm，股骨64 mm，胎盘子宫后壁至前壁，完全覆盖宫颈内口，胎盘Ⅰ-Ⅱ级，S/D 2.2，羊水量44 mm,胎盘内可见范围56*29*40液性暗区，透声不佳，未见血流信号，胎儿颈部可见脐带漂浮，子宫右前壁探及低回声影像，大小16*9*13 mm，边界尚清，未见明显血流信号，提示：单胎头位、前置胎盘、胎盘血池，小型子宫肌瘤。子宫切口B超提示:子宫下段切口1.8 mm。2019年4月27日1PM阴道突然出血，量为200 mL，色鲜红，患者有大出血、失血性休克、DIC、胎儿窘迫、胎死宫内可能，即刻送入介入导管室行双侧髂内动脉球囊预置术，术后送入手术室全麻下行剖宫产术，手术顺利娩一男性活婴，Apgar-9分，体重2590 g，胎盘粘连，手取胎盘，子宫收缩欠佳，给予欣母沛500 ug宫肌注射，出血约600 mL，立即打起双侧预置球囊，并自子宫切口处将Bakri止血球囊置于子宫底部，将双腔管送到阴道口外连接引流管，快速缝合子宫切口。注入300 mL生理盐水，Bakri止血球囊扩张膨起，将球囊拉置子宫下段，出血立即减少。手术结束后转入复苏室留观。术后4小时无出血顺利拔除双侧球囊导管及动脉鞘并放置加压阀加压包扎。术后6小时患者意识清楚由复苏室转回产科病房，严密观察生命体征，给予抗炎、促宫缩、补液、补血治疗。患者术后12小时顺利取出Bakri止血球囊，子宫收缩好阴道出血少于月经量。术后24小时取下加压阀，穿刺部位无出血，拔除尿管，可自行下床活动，排尿，排便，进食。术后五天化验回报各项指标符合出院标准，股动脉穿刺部位愈合佳，新生儿正常母乳喂养，母婴平安出院。

2 护 理

2.1 心理护理

责任护士使用温馨的话语安抚介绍医院成功治疗的经验，帮助消除紧张不安的情绪压力，增加患者的信心。

2.2 一般护理

复苏室转回病房，观察患者的意识状态，妥善固定尿管及Bakri球囊阴道引流管，立即安放心电监护仪严密监测生命体征的变化，妥善固定各种管路，标识明确清晰。观察尿色、尿量、阴道的出血量及引流袋引流液的情况，准确及时书写护理记录，制定有针对性护理措施严格落实。

2.3 髂内动脉球囊预置术后护理

（1）卧位、加压阀加压的护理：患者术后要求去枕平卧6小时，双下肢制动8小时，双侧大腿根部股动脉穿刺点加压阀加压24小时。

（2）术前责任护士在患者足背搏动最明显处做好标记，术后在双下肢制动8小时期间，每小时触摸足背动脉搏动1次。

（3）定时翻身按摩下肢：在下肢制动期间每2小时责任护士给予患者轴线翻身拍背一次，防止压疮发生同时促进子宫内淤滞血液的排出。指导家属随时给予下肢肢体按摩，方向由肢体远端向近段，每次5分钟，预防下肢静脉栓塞。

（4）加压阀及周围皮肤护理：责任护士每2小时观察固定加压阀弹性绷带的松紧度和皮肤情况。加压包扎12小时后，穿刺点无出血征象时，可将绷带两端轻轻揭离皮肤约3-5cm并卷起，观察有无局部出血，2小时后再次执行同样操作，并于术后24小时拆除绷带和加压阀。通过精心护理，穿刺点无出血，加压阀周围皮肤完整无破损。

2.4 Bakri止血球囊放置术后护理

2.4.1 引流管护理

责任护士准确记录放置球囊时间，引流液的量、颜色及性状，保证管道的密闭性及完整性，避免牵拉、折叠、受压，确保引流通畅，观察填塞球囊有无漏水情况，每4小时挤压引流管1次避免和及时发现血块堵塞引流管情况。

2.4.2 观察子宫收缩情况

留置球囊后护士无需按压子宫，但必须对宫底高度做好标记，如宫底高度下降或上升，警惕球囊漏水和宫腔内积血的发生。

2.4.3 取出球囊护理

留置球囊12小时后，观察引流血液情况。量很少则每30 min球囊抽水50 mL，观察出血少于10 mL则逐渐抽水，如出血在10 mL～20mL，继续观察2小时，出血少再继续抽水，直至取出球囊。注意评估放出的液体量与注入的液体量是否平衡。球囊取出后立即行外阴擦洗一次，保持外阴清洁。继续密切观察子宫收缩及阴道出血情况，准确记录。

2.5 预防感染

（1）注意保持外阴及管道的清洁，每日会阴冲洗一次，会阴擦洗两次，协助患者更换护理垫。

（2）严格执行无菌技术及手卫生规范，所用置管器材灭菌达标，穿刺点无菌敷料覆盖。在执行各项操作前后严格落实手卫生各项规范。

（3）使用抗生素，监测血常规，每日测量体温4次，连续三天。

2.6 下床活动安全管理

患者术后24小时将尿管及Bakri止血球囊拔除后鼓励尽早下床活动，但由于术中出血，术后卧床患者身体虚弱，第一次下床必须谨慎指导患者由卧位、坐位、协助站立，开始行走循序渐进，而且必须有护士和家属协助，防止出现体位性低血压眩晕、虚脱等危险情况的发生，确保患者活动安全。

2.7 出院指导

指导患者注意休息，保持心情舒畅，加强营养，少量多餐，多饮营养汤，促进乳汁分泌做好母乳喂养。观察恶露情况，注意外阴清洁。注意保持腹部切口的敷料清洁，按时更换，产后20天开始做凯格尔锻炼，产后42天母婴门诊复诊。

3 小 结

凶险型前置胎盘处理不当常导致产前、产时、产后不可预见且不可控制的大出血，继发感染和弥漫性血管内凝血而危及母婴安全，迅速、准确、及时处理至关重要重要。两种治疗方法联合应用，减少出血同时为保留子宫提供更大的机会，取得了良好的效果，保证了患者的安全。