内脏动脉瘤腔内治疗研究进展*

葛炳豪 综述，仲崇俊*，明志兵* 审校

(南通大学第二附属医院胸心血管外科，南通 226001)

腹主动脉所属的内脏动脉及其分支产生的动脉瘤为内脏动脉瘤(visceral artery aneurysms,VAAs)[1-2]。真正的VAAs 累及三层血管壁的动脉扩张。真性动脉瘤在临床上较少见。VAAs 中最多见的是脾动脉瘤，约占总体60%[3-4]。VAAs 最常见的病因是动脉粥样硬化。此外，VAAs 还可继发于结节性多动脉炎、多发性大动脉炎和川崎病[5]。VAAs 一般在急腹症患者开腹探查时才被发现。随着影像技术的发展，没有临床症状的VAAs 也逐渐被发现。同时，人们认识到了VAAs 的自然病理发展过程及其潜在的高破裂风险。当真正的VAAs 破裂时，可能表现为危及生命的临床急症[6]，在临床上引起了广泛重视。随着经皮穿刺组织活检、肿瘤冷热消融等微创诊疗技术的发展，内脏假性动脉瘤(visceral artery pseudoaneurysms,VAPAs)发病率及检出率也逐年上升。VAPAs 常由胰腺炎[7]或医源性创伤[8]引起，通常有症状。以往采用手术切除或结扎来治疗VAAs，但外科手术创伤大，对患者的一般状况要求高、并发症多、疗效差[9]。开放手术治疗非破裂VAAs 的围术期发病率和死亡率分别为9.4%和1.3%[10]。紧急手术治疗的患者死亡率更高[11]。近年发展起来的介入治疗技术已成为VAAs 一种新的治疗手段，其成功率高，围术期发病率低，创伤小。因此，通常首选创伤较小的血管腔内治疗[12]。大多数VAAs 均接受了弹簧圈栓塞治疗[13-14]。但近年来也大量使用覆膜支架治疗VAAs[15-17]。根据共享指南[18-19]，以下情况进行血管内治疗：直径＞2 cm 的无症状VAAs、每年增大≥0.5 cm 的VAAs 和任何尺寸的有症状的VAAs。具体栓塞技术取决于位置、受累器官、局部动脉解剖和医师的技能，腔内治疗的成功率＞90%。

1 目前常用的血管腔内治疗方案

1.1 栓塞治疗 破裂VAAs 治疗的基本概念是通过血管内治疗将其从全身循环中排除[20]。VAAs 腔内治疗通常经股总动脉入路，如发现解剖困难(如髂股动脉重度狭窄闭塞)可考虑肱动脉或桡动脉入路。通常使用与血管解剖结构相适合导管和微导管相关的长导引鞘或导引导管(三轴导管系统)。另外，栓塞剂的选择基本取决于VAAs 的种类、位置和术者的经验。目前常用的材料包括：普通弹簧圈、NESTER 弹簧圈(美国COOK 公司)[21]和塔型弹簧圈(美国Boston 公司)、明胶海绵、可脱离球囊、NBCA 胶和Onyx 等，以钢丝圈较为常用[2]。

1.1.1 载瘤血管闭塞 栓塞动脉瘤动脉首先栓塞远端，然后是近端，即所谓的三明治技术。该技术在紧急情况下使用，尤其近端或宽颈梭形动脉瘤，将动脉瘤的上游和下游闭塞，将其从循环中排除。动脉瘤的成功分离取决于所有动脉的成功栓塞。这种技术的优点是简单，其主要缺点是不能保持栓塞动脉的通畅，且不能通过侧支循环进行远端血运重建，这可能会造成靶器官缺血性梗死等并发症。

1.1.2 动脉瘤的直接栓塞 (1)通过血管内途径的动脉瘤填塞，动脉瘤填塞包括用弹簧圈填塞窄颈的囊状动脉瘤。这个技术的两个关键步骤在于输送第一个和最后一个弹簧圈，即存在过度填塞治疗的风险。为了预防并发症，可在裸支架或球囊帮助下保护弹簧圈输送，即所谓的用于宽颈的辅助填塞或重塑[22]。该技术的优点是载瘤动脉保持通畅，因VAPAs 没有真正的血管壁，弹簧圈填塞后动脉瘤囊会继续扩张，所以该技术不可用于VAPAs[23]。陈亮等[24]对VAAs 患者行血管内栓塞治疗，术后未见动脉瘤破裂出血、动脉瘤复发或增大,可见血管内栓塞是治疗VAAs 简便、微创、安全有效的方法。(2)经皮凝血酶注射，凝血酶可直接注入动脉瘤囊内形成血栓。该技术尤其适用于肠系膜VAPAs 中，特别是动脉瘤瘤颈狭长时，该技术与凝血酶注射治疗动脉穿刺后股动脉VAPAs 相似。可通过将微导管置入动脉瘤囊并注射足量凝血酶，直至经腹超声或经动脉进入动脉瘤囊进行血管造影确认血流停滞。凝血酶的主要缺点是不能实时显影，术中可能无法识别远端栓塞情况。

1.2 覆膜支架腔内修复术 该技术使用覆膜支架完全覆盖动脉瘤段，保持载瘤动脉通畅，不能覆盖重要分支血管，仅适用于一定管径的动脉。因为其主要缺点是存在支架闭塞的风险，建议在术后使用抗凝剂。该技术受动脉尺寸及其迂曲度的限制，覆膜支架的植入有以下要求：(1)导管具有完美的稳定性，可实现正确的支架输送并防止移位风险。有必要使用刚性导丝以减少血管迂曲并有利于稳定；(2)选择具有适当尺寸和机械性能的支架用于治疗(如自膨式支架)；(3)在预定位置展开支架。使用覆膜支架行VAAs腔内修复，可即时隔绝血液进入瘤腔，短期瘤腔内快速形成血栓，长期随访不存在动脉瘤复发、再通风险，近、远期临床效果都非常满意[25]。脾VAAs 的血管腔内治疗可行覆膜支架置入，覆膜支架通常允许在保留血管的情况下隔绝动脉瘤，最大限度地降低了远端缺血的风险[26]。然而，由于内脏动脉的迂曲，覆膜支架并不总是可行的[27]。M.VENTURINI 等[28]对1 例体检发现脾动脉瘤的糖尿病患者采用覆膜支架隔绝脾动脉瘤，覆膜支架和脾动脉通畅，无并发症。术后复查CT 证实了动脉瘤隔绝、覆膜支架和脾动脉通畅。此外，还使用Viabahn 覆膜支架对VAAs 和VAPAs 进行腔内修复，总体的30 d 死亡率为12.5%，3 个月内发生覆膜支架血栓形成2 例，覆膜支架的通畅和动脉瘤隔绝[29]。使用覆膜支架对真性VAAs 和VAPAs 进行腔内修复可同时实现动脉瘤隔绝和血管保留，最大程度地降低缺血性并发症的风险。Viabahn 覆膜支架柔韧且无形状记忆，适用于迂曲内脏动脉的腔内修复，是一款理想的覆膜修复支架，如果选用适应证合理，可被认为是VAAs 和VAPAs 的首选治疗方式。M.CAPPUCCI 等[30]使用覆膜支架对25 例VAAs 患者进行血管内治疗，其中动脉瘤完全闭塞24 例，发生支架迁移2 例，发生支架内血栓形成4 例，无死亡。总之，覆膜支架血管内治疗VAAs 和VAPAs 已被证实是安全的，在择期和急诊病例中长期有效，并发症发生率较低。

1.3 多层裸支架修复术 任建庄等[31]回顾了使用Wall stent 双支架重叠技术治疗VAAs 患者，术后随访发现动脉瘤均较前缩小或消失，仅1 例动脉瘤患者术后CTA 显示支架内轻度狭窄，余患者支架、侧支血管和穿支动脉均通畅，可见Wallstent 双支架重叠技术具有较好的技术成功率和疗效。K.KE 等[32]对多层裸支架治疗VAAs 的安全性和有效性进行Meta 分析，结果表明使用多层裸支架治疗动脉瘤是安全的，具有较高的技术成功率和较低的并发症发生率，但动脉瘤隔绝率较低。

1.4 杂交腔内技术 对于VAAs，除了单纯的介入治疗外，还有介入与外科手术相结合的方案。在VAAs 介入治疗中，如髂股动脉重度狭窄闭塞可改用肱动脉入路；如肱动脉入路也有问题，还可改用髂股动脉桥接人工血管的杂交腔内手术完成VAAs 的治疗。多发性VAAs 患者采用外科和血管内治疗相结合的方法治疗，对近端动脉瘤行手术治疗，深部周围动脉瘤行弹簧圈栓塞治疗，术后恢复良好[33]。

2 小 结

对于VAAs 的患者，治疗上可基于覆膜支架或经导管栓塞(transcatheter embolization,TE)，这两种方案均有较好的疗效和预后。覆膜支架保留了VAAs 的载瘤血管，最大限度地降低了远端缺血风险，尤其是Viabahn 覆膜支架更适用于迂曲VAAs的腔内修复。总之，VAAs 腔内治疗的安全性及疗效是有目共睹的，TE 和覆膜支架代表了VAAs 治疗中最常用的两种血管内技术。对情况特殊的患者还可采取介入与外科手术相结合的治疗方案。但目前关于血管腔内治疗的临床对照研究仍缺乏大数据分析，需要进一步深入研究。