中医案例2则论脂肪肝

孙 芳

（济南市社会福利院医疗康复科，山东 济南 250000）

脂肪肝系指各种原因所致的肝脏脂肪蓄积过多，若超过肝脏湿重的5%或者30%以上的肝细胞含脂肪滴，代谢平衡失调的病理状态[2]。中医学根据该病的临床特征，大致将其归属于中医学的“胁痛”、“痰浊”、“积聚”、“肝积”、“肥气”、“肝着”、“肝癖”等病症范畴[3]。

1 病史摘要

1.1 赵某荣，男，57岁，以主诉“两胁肋胀满疼痛不适数月，右侧疼痛加重5天”就诊。患者数月前饮酒后出现两胁肋胀满疼痛，一直未系统治疗。5天前右侧胁肋部疼痛加重，伴口干、口苦，头晕、眼干眼涩，伴胃痛时作，泛酸、烧心、恶心、伴耳鸣，咳嗽时作，咳白痰，多食易饥，寐安，大便3次/日、成形，小便可。面色晦暗，两目欠神，舌质暗红，边有齿痕，黄腻苔，脉沉。辅助检查：彩超：1.脂肪肝2.胆囊炎性改变；肝功（—）

1.2 辩证分析：

病人外感湿热之邪，兼嗜食肥甘厚味，酿湿生热，蕴结肝胆，疏泄功能失常，气机不畅，发为胁痛[4]；湿热蕴蒸，胆气上溢，浊气充斥耳道则耳鸣,清阳不升则头晕；湿热内阻导致脾胃升降失司，胃气上逆致胃痛、泛酸、恶心[5]；湿热日久伤阴，则口苦，眼干眼涩，多食易饥；湿热下注肠道，肠道功能失司，大便次数增多。

1.3 鉴别诊断

与胃痛鉴别[6]

1.3.1部位，胁痛在两胁肋部，属肝经；胃痛在剑突下，近心窝处，属胃经。

1.3.2伴随症状胁痛多伴口干口苦等证。胃痛多伴泛酸、嗳气、呃逆等症。

1.3.3治疗胁痛多疏肝理气，清湿热。胃痛多理气健脾和胃为主。

1.4 患者中医诊断为胁痛(肝胆湿热证)，西医诊断：1.脂肪肝2.胆囊炎

患者为胁痛，肝胆湿热证，故总治则为清利湿热，和胃降逆。方药：黄连20克、吴茱萸10克、黄芩15克、栀子15克、泽泻20克、猪苓20克、薏苡仁30克、苍术20克、佛手15克、砂仁15克、苏子15克、川厚朴15克、白豆蔻15克、草豆蔻15克、乌药15克、代赭石35克、木蝴蝶15克、赤石脂25克。服药10天后后，诸症明显好转，咳嗽消失，偶有头晕，眼干，伴足跟痛。大便1次/日，舌质暗，舌苔少许黄白腻苔。边有齿痕。脉沉。原方去木蝴蝶，赤石脂。加炒杜仲2克、金钱草30克、郁金20克以补肝肾，加大利胆力度，10剂继续服用。

1.5 分析：

该方剂以左金丸，柴胡疏肝散加减化裁而来，清利湿热为君药，行气和胃为臣药，辅以宣肺化痰，收涩止泻等对症治疗。诸症皆由湿热而起，故以清利肝胆湿热为主，选用黄连、吴茱萸、黄芩、栀子，两对药以清湿热；泽泻、猪苓、薏米、苍术，两对药以利湿热，共奏清利之功；和胃降逆，疏肝行气，选用佛手、砂仁、苏子、川厚朴、白豆蔻、草豆寇、乌药、代赭石诸药；木蝴蝶宣肺化痰；赤石脂以涩肠止泻，以达效果；患者病程短，病情较平稳，病位主要在肝胆，累及肺、脾两脏，以实证为主，预后良好。

1.6 案语：

1.6.1 病人中医四诊合参，辨证论证后诊断为胁痛（肝胆湿热型），由于饮食结构、生活习惯不规律，脂肪肝的患者多为实证，属肝胆湿热型。本病例的症状比较典型。中医在治疗上以湿为中心，清上利下法效果明显，以此推论属肝胆湿热证的酒精肝，病毒性肝炎，肝硬化等疾病此法效果应明显。

1.6.2 中药优势发挥的淋漓尽致。首先经方的综合运用，如本方由左金丸，泻心汤，柴胡疏肝散，旋复代赭汤加减化裁，其次是对药的应用效果事半功倍。如黄连、吴茱萸；黄芩、栀子；泽泻、猪苓；薏米、苍术；佛手、砂仁，苏子；川朴、白豆寇、草豆寇、乌药；

1.6.3 应注重饮食调护，脂肪肝的病人应调整饮食结构，提倡高蛋白质、高维生素、低糖、低脂肪饮食。服药期间忌食辛辣、油腻、生冷、海鲜等食物。

2 病史摘要

2.1 温某涛，男，50岁，以“主诉右胁肋胀满疼痛3年余，加重1周”就诊，该患右胁肋胀满伴疼痛三年余，未经系统治疗，一周前因大量饮酒后，胁肋疼痛近日加重，患者面色少华，形体高大肥胖，舌质紫暗，体胖边齿，黄厚腻苔，有裂纹，脉沉滑。辅助检查：彩超：脂肪肝（中-重度）

2.2 该患者肝失疏泄，影响脾胃的升降和胆汁的排泄，故出现食欲不振、消化不良、嗳气、泛酸，腹胀，腹泻；肝失疏泄，气机阻滞，出现胁肋胀痛。本病属于胁痛的肝郁脾虚证[7]。

2.3 本病应与胃痛，鼓胀鉴别。胃痛以胃脘部疼痛为主，很少累及胸胁。鼓胀胀及全腹，皮色苍黄，脉络显露。胃痞以自觉胃脘部痞塞胀满为主，可满及胸胁，见于上腹部，外无胀形可见[6]。

2.4 该患者中医诊断为胁痛（肝郁脾虚型）；西医诊断：脂肪肝。本病案应以疏肝健脾，清热利湿化瘀为原则，方药：柴胡15克、决明子30克、何首乌30克、猪苓30克、龙胆15克、薏苡仁30克、大黄15克、枳实15克、槟榔15克、厚朴15克、茯苓30克、泽泻30克、白术15克、丹参15克、山楂15克

患者服药后10剂后右胁肋胀痛消失，疲劳乏力缓解，仍口干欲饮，口苦，大便2次/日，便质略稀；二诊原方去大黄15克、加姜黄15克、白芷15克、金钱草35克、石菖蒲20克、威灵仙15克，疏肝利胆；三诊诸症缓解，原方巩固治疗。共治疗3个月，随访1年，注意饮食清淡、适当运动，效果显著。

2.5 案语：

方中柴胡、枳实疏肝理气、宣畅气机；丹参、当归活血化瘀，软坚散结；泽泻、白术消滞利湿；全方共奏疏肝健脾利湿、活血祛瘀之效。现代药理研究证明，丹参既能抑制内源性胆固醇的合成，可降低肝中甘油三酯的含量，促进脂肪在肝细胞中氧化，从而降低肝脂含量，又能改善微循环和抑制胶原纤维增加，阻断肝纤维化的发生和发展[8]；山楂可消导酒食陈腐之积，活血化瘀消脂，能增强胆固醇的排泄[9]；泽泻对脂质代谢的影响作用明显，能干扰外源性胆固醇的吸收和影响内源性胆固醇的代谢[10]。诸药合用，切中病机，标本兼治，使肝脾得调，气血畅利，疗效满意。

3 讨 论

脂肪肝多属于中医“痰浊”、“积聚”、“胁痛”、“肝积”、“肝着”等病证范畴[3]，脂肪肝病因病机，大多原因是由于过食肥甘厚味、嗜酒、运动不规律，或者因为患病后调护失当，脾胃运化失司，肝脏失于疏泄调节，致代谢紊乱，肥醇膏脂化生为气血障碍而成水湿痰浊，瘀着于肝络，久而久之，气滞、湿阻、瘀血互结，肝脏日渐肿大，脂肪肝乃成[11]。脂肪肝在中医理论上讲本虚标实之病，肝郁脾虚是本病的病机特点，其主要病理产物就是痰浊、湿热、血瘀，确立了疏肝健脾、清热利湿化瘀的治疗法则[12]。

中医药治疗对脂肪肝的治疗有独特的优势和特色，但是以临床疗效观察为主，相关实验研究较少，应加强诊断标准，提高实验的客观性、科学性，从整体出发，辩证论治，发挥中医辨证施治的优势[13]。