丙氨酰谷氨酰胺注射液在我院住院患者中使用情况调查及合理性分析
2020-12-12马静冯菲
马静，冯菲
（河南中医药大学第一附属医院，郑州 450008）
引言
在人体内部丙氨酰谷氨酰胺会被分解为谷氨酰胺和丙氨酸。谷氨酰胺可以使人体保持合适的酸碱度、维持小肠黏膜的正常结构以及功能、提高组织中抗氧化剂的总体浓度以及使机体有更高的免疫力[1]。丙氨酰谷氨酰胺注射液在各大医院的使用非常普遍，是肠内营养的重要药物，但临床存在一些不合理使用的现象，如何提高本药的合理使用率，对于医院的医师、护士以及临床药师都是一项非常重要的工作。本研究为了给丙氨酰谷氨酰胺的临床研究及使用提供可靠的数据，对我院212例使用丙氨酰谷氨酰胺的患者的用药规范性进行调查，同时也通过分析丙氨酰谷氨酰胺注射用在我院的使用情况及合理性，为提高其使用合理性提供新的思路。
1 资料与方法
1.1 一般资料
通过我院的信息管理系统（HIS）随机选取2019 年 1—3 月的住院患者中使用丙氨酰谷氨酰胺注射液的212例患者作为调查对象。其中男性122 例、女性90 例，年龄为13～90 岁，平均年龄为57.41 岁。
1.2 抽样方法
基于医院HIS 数据库，选择回顾性调查方法，采集患者的身体状况以及用药信息，包括病历号、性别、年龄、临床诊断、住院科室、适应证、溶媒、疗程、用药配伍情况、用法用量、用药监护和不良反应等。结合患者的病程记录，使用该药的科室分布、疾病种类、用药天数以及合理性进行分析总结。参照《临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册》（2006 年版）[2]及《肠外营养临床药学共识》（2015 年版）[3]，以及丙氨酰谷氨酰胺的药品说明书，拟订丙氨酰谷氨酰胺注射液临床应用合理性评价标准。具体见表1。
2 结果
2.1 使用科室分布及疾病种类
212 例使用丙氨酰谷氨酰胺的患者的科室分布主要是普外科、脾胃肝胆科、重症医学科、脑外科及急诊科等，使用科室分布见表2。用药人数排名前5 的科室用药人数共198 人，占总人数的93%。212 例使用丙氨酰谷氨酰胺的患者的主要疾病为外科疾病、消化系统疾病、肿瘤、呼吸系统疾病及颅脑疾病，具体见表3。
表1 我院丙氨酰谷氨酰胺注射液临床应用合理性评价标准
表2 212 例使用丙氨酰谷氨酰胺的患者的科室分布
表3 212 例使用丙氨酰谷氨酰胺的患者的疾病种类
2.2 用药天数分布情况
将使用丙氨酰谷氨酰胺的患者按用药天数进行分组，见表4。结果显示疗程为1～5 天的患者最多，共有102 例，占48.11%；最短疗程只有1 天，共41 例，占19.34%；用药时间＞20 天的患者为共2 例，占0.94%。
表4 212 例使用丙氨酰谷氨酰胺的患者的用药天数分布情况
2.3 丙氨酰谷氨酰胺不合理用药问题汇总
随机抽取的212 份病历中，不合理使用问题共209个，因不合理问题存在重叠现象，同一病例可能会出现2 个或2 个以上的问题，因此不合理问题总数并非不合理病例总数。其中无适应证56 例，用法不合理140 例，输注方式不合理10 例，溶媒选择不合理、有禁忌证、未检测肝功能各1 例。见表5。
表5 不合理使用丙氨酰谷氨氨酰胺的问题分类
2.4 丙氨酰谷氨酰胺与其他药物混合滴注情况
随机抽取的212 份病历中，丙氨酰谷氨酰胺加用其他药物混合滴注的病例共有98 份，占总抽取病例的46.23%。其中以多种微量元素注射液和氯化钾注射液居多，分别为42 和33 例。具体见表6。
3 讨论
3.1 使用科室分布、疾病类别及适应证
参照丙氨酰谷氨酰胺注射液的药品说明中对本药的规定：“本药适用于需要肠外营养补充谷氨酰胺的患者，通常包括一些分解代谢和高代谢状况的患者。”肠外营养主要是在患者自身消化道不能进行营养摄取或者摄取总量远不能满足机体存活需要的情况，对其进行静脉注入，用来使患者机体正常运转，内环境不出现问 题[4]。高分解代谢是指患者在遇到创伤、烧伤、感染等外科危重病，其身体的基础代谢率加速50%～150%[5]，所以在临床当中通常对创伤、严重感染及其他处于应激状态的ICU 患者使用丙氨酰谷氨酰胺。
我院丙氨酰谷氨酰胺用药人数排序前5 位的科室为普外科、脾胃肝胆科、重症医学科、脑外科及急诊科，多为外科疾病、消化系统疾病、肿瘤、呼吸系统疾病及颅脑疾病，基本符合上述本药的适应证。本次无适应证的病例主要是一些禁食时间较短的患者，建议采取食补的方法。对于一些急、慢性胃炎及结肠息肉等疾病的患者，同样不存在营养缺失的风险，无须使用丙氨酰谷氨酰胺注射液。
3.2 用法不合理问题
在本次选择的所有住院病历当中，共有140 例为用法不合理，在不合理用药问题中所占的比例为66.99%。该类问题在我院比较突出，主要表现为配药时未按照药品说明书的要求配制，导致药物浓度超过3.5%，其原因有2 个方面：一是配制使用的溶媒复方氨基酸为 250 ml 玻璃瓶内的溶液，而规格为的10 g 的丙氨酰谷氨酰胺的体积为50 ml，导致复方氨基酸的容器玻璃瓶无法容下300 ml 药物，而部分护理人员将复方氨基酸溶液抽取出50 ml，最终使药物浓度上升；二是某些复方氨基酸的规格为200 ml 溶液，加入50 ml 丙氨酰谷氨酰胺后总体积为250 ml，最终浓度为4%，也超出药品说明书的规定。所以，在临床上使用复方氨基酸注射液时，医务人员应当严格遵守药品的禁忌以及药师的 建议。
表6 丙氨酰谷氨酰胺混用药物种类
3.3 输注方式不合理问题
参照丙氨酰谷氨酰胺注射液的药品说明书，在进行与溶媒的混合之后，本药的最大浓度应当低于3.5%。因此临床使用时会采取串联混合输注装置进行输注，但是串联输注无法保证丙氨酰谷氨酰胺注射液的配伍稳定性，输注时溶液混匀的均一性和有效性也无法保证，存在一定的用药风险，因此建议临床尽量不要使用串联输注的方法给药。
3.4 其他不合理使用问题
本次抽取的病例中，不合理问题包括溶媒选择不当1 例，有禁忌证用药1 例，未监测肝肾功能1 例。本研究中有1 例患者采取将葡萄糖氯化钠注射液作为溶媒的方法，陈邦银等[6]的研究表明该药与5%葡萄糖氯化钠注射液、林格液以及含多种微量元素的复方氨基酸注射液配伍后，在6 小时内各项的指标适配性并不是很好。在本次选择的病例当中有1 例肾功能严重缺陷的患者（肌酐清除率＜25 ml/min）使用。有1 例患者使用该药已超过14 天却未监测肝功能，因为丙氨酰谷氨酰胺长期用药会产生较大的肝脏和肾脏毒性，故长期用药应该密切监测患者的肝肾功能，避免其药物毒性造成器官 衰竭[7]。
此外，本次调查还发现丙氨酰谷氨酰胺与除溶媒外的其他药物混用的现象，具体见表6。其中混用药品以多种微量元素注射液和氯化钾注射液居多，个别病例发现混用多种药物。由于复方谷氨酰胺注射液的渗透压大，并且有固定的pH，其药品说明书中没有配伍其他药物使用的描述，注意事项中也明确指出不要将其他药物加入混匀后的溶液中，因此配伍其他药物使用是否会发生变化或者是否会影响药物的稳定性等目前尚无可靠证据。建议临床使用本药品时在无充分的循证医学的证据下，尽量与其他药物分开 滴注。
4 结语
根据本文研究，基于我院HIS 数据选取的住院患者当中，临床使用丙氨酰谷氨酰胺注射液有一定程度的不规范性，应当在使用方法、适应证以及注射方式等层面制定严格的控制指标及评价方法，最重要的是应当着眼于对适应证用药、正确配制药品、输注方式等细则方面的规范。在医院层面上，应当对丙氨酰谷氨酰胺的临床应用加以监督，同时要有更加合理的丙氨酰谷氨酰胺注射液临床适用性评价标准，经过药品管理以及评价手段来提高丙氨酰谷氨酰胺在临床使用中的合理性。此外，临床药师应当主动去了解病患情况，与临床科室医师主动进行交流，对患者的病情以及用药情况进行具体了解，对用药层面上的规范性以及合理性进行把控，使药物在临床当中能够发挥更大的作用、有更加具体的标准可以参考，从而使医院的整体医疗水平能够得到 提升。
