自发性乙状结肠破裂一期修补2例并文献复习

艾常华 王海鹏 陈 伟 朱袭嘉 李盛国 甘泽林 龙祥恺 李 皓

(桂林医学院第二附属医院 胃肠外科，广西 桂林 541000)

自发性乙状结肠破裂临床少见，病情危重，传统的手术方式多采用肠造瘘，后择期行造瘘还纳术，患者需经历造瘘和两次手术创伤。本文报告2例行一期修补术的自发性乙状结肠破裂病例。

1 病例资料

1.1 病例1

患者，女，74岁，因“左下腹胀痛5 h”入院。患者5 h前早餐后感左下腹胀痛不适，起初尚能忍受，后逐渐加重，无恶心呕吐，无尿频尿急尿痛等。既往有冠心病、高血压及便秘病史，否认腹部外伤史。入院查体：体温36.9℃，脉搏93次/min，血压133/86 mmHg，腹平，左腹及下腹部压痛和反跳痛阳性，肠鸣音减弱，0～2次/min。门诊查血常规：白细胞1.64×109/L，中性粒细胞比78%。腹部CT平扫示：胆囊多发结石，双肾多发囊性病变，考虑急性腹膜炎。入院后予以禁食水、抗感染及补液治疗，腹痛无缓解。8 h后复查腹部CT示：左横膈下、中腹部腹腔内及盆腔两侧可见多发游离气体影，部分小肠扩张、积液，可见短小气液平面，肝周可见新月形液性密度影，盆腔内见小片状液性密度影。考虑为腹部空腔脏器穿孔并弥漫性腹膜炎。急诊全麻下行剖腹探查，见腹腔较多混浊渗液，乙状结肠前壁可见一大小约1.0 cm×0.8 cm破口，粘膜外翻，未见明显糜烂、溃疡、坏死、憩室及肿瘤性病变，破口旁可见肠内容物。肠系膜未触及肿大淋巴结。大量生理盐水清洗腹腔，切取穿孔处粘膜病检，碘伏消毒穿孔部位，以3-0可吸收线连续全层缝合穿孔，1号丝线间断缝合浆肌层，表面以邻近肠脂垂覆盖，3-0可吸收线缝合固定。再次探查胃、肠及子宫附件未见其它异常，于盆腔放置引流管，腹腔注入几丁糖。术后入住ICU，先后出现左心衰、肺部感染、泌尿系感染及切口皮下渗液，予以吸氧、抗感染、生长抑素、营养支持、护心、降压、化痰及对症治疗，未发生肠瘘及腹腔残余感染，术后第20天痊愈出院。病检示：乙状结肠溃疡，免疫组化：CK(上皮+)，CEA(-)。6个月后复诊，患者无腹痛腹胀，无腹泻及便血，复查腹部CT无异常，结肠镜检查未见明显异常。

1.2 病例2

患者，男，62岁，因“腹痛20 h”入院。患者于20 h前无明显诱因出现下腹持续胀痛，伴呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无腹泻，无排尿不适，无畏寒发热，当时未就医诊治，症状逐渐加重。既往有便秘、高血压病、胆囊结石、颈椎损伤遗留右侧肢体活动障碍病史，否认腹部外伤史。入院查体：体温36.6℃，脉搏98次/min，血压86/64 mmHg，全腹压痛、反跳痛及肌紧张。门诊腹部CT平扫示：肝周及腹、盆腔内见散在多发游离气体密度影，右侧中下腹部分肠管周围脂肪间隙模糊，肠壁增厚水肿，双下胸腔后壁见弧形液性密度影。入院诊断：①腹部空腔脏器穿孔并弥漫性腹膜炎；②感染性休克；③双侧胸腔积液。急诊全麻下行剖腹探查，见腹腔内中等量混浊渗液，散布脓苔，乙状结肠中段前壁可见一大小约1.5 cm×0.5 cm纵形破口，局部肠壁未见坏死、溃疡及肿瘤等病变。以大量生理盐水清洗腹腔，同上例方法取病检、一期修复、放置引流。术后入住ICU，先后并发双肺感染、肺不张及脾部分梗死，予以抗休克、抗感染、应用生长抑素、营养支持、化痰、吸痰及对症治疗，未发生肠瘘，术后第21天痊愈出院。术后病检示：乙状结肠黏膜慢性炎，急性期。免疫组化结果显示：CK(上皮+)，CEA(-)。随访12个月，患者无特殊不适。

2 讨论

结肠自发性破裂是指正常结肠在无外伤的情况下发生的破裂，可分为粪褥性破裂和特发性破裂两种类型，临床较为少见，多见于老年人，好发于乙状结肠和直肠乙状结肠交界处，表现为粪性腹膜炎，早期症状及体征较隐匿，易延误诊治，死亡率高[1]。其中，粪褥性破裂大多有长期便秘病史，特发性破裂的具体机制不详，可能与肠内压过高、直肠乙状结肠交界处血供差及节段性固有肌层缺失有关[2]。

长久以来的观点认为，结肠破裂后腹腔污染重，急诊手术时愈合能力差，感染率高，所以，手术方式大多选择二期手术，包括破口修补加近端结肠造瘘术、病变肠段切除加近端结肠造瘘和病变肠段外置造瘘。虽然近期无肠瘘之虞，但腹壁有臃肿的造口肠袢，术后护理麻烦，造口并发症多，且二次手术时，发生吻合口瘘的风险依然存在。1979年，Stone等[3]将破损和污染较轻的结肠损伤患者随机分为一期修复组和结肠造口组，发现一期修复组并发症发生率更低。一期修复的方法包括破裂修补和病变肠段切除加吻合[4,5]。Curran等[6]回顾分析文献报道的5 400例结肠损伤病例，有2 627例行一期修复，术后肠瘘发生率低，其中切除吻合组为5.5%，破裂修补组仅为1.4%。对于结肠镜操作导致的结肠穿孔，亦存在腹腔感染，行腹腔镜下穿孔修补术不但安全可行，且恢复快[7,8]。张琳鑫等[9]报道16例结肠自发性穿孔，3例行穿孔段切除端端吻合，其中2例术后一期愈合。陆航等[1]报道32例结肠自发性穿孔，行一期修补6例，其中5例未发生术后肠瘘。上述病例均证实了结肠急性损伤后一期愈合的可能性。

结肠破裂行一期修复的第二个顾虑是未行肠道准备，结肠内存在大量的粪便和细菌，可导致肠瘘的风险增加。机械性肠道准备在结直肠手术前常规应用已近百年，但从20世纪70年代开始，尤其在加速康复外科概念提出后，机械性肠道准备逐渐被替代[10]。《结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识(2015版)》[11]指出，术前常规肠道准备对患者是一种应激，并可能导致水电解质紊乱，还有可能增加术后肠吻合口瘘的风险。因此，不提倡对拟行结直肠手术的患者常规肠道准备。

本文2例患者穿孔处组织红润，均位于前壁，伤口层次一目了然，易于清洗修剪和精准对位缝合，有完整浆膜，缝线不易切割。基于以上考虑，我们施行了一期修补，并取得成功，其体会是：①早期发现腹膜炎征象，早期手术，彻底清洗腹腔，有利于尽快控制感染；②彻底清除局部污染，判断破口局部组织是否健康，排除溃疡、憩室及肿瘤；③术中再次与患者家属沟通病情，告知一期手术和二期手术的利弊，强调术后肠瘘的风险，尊重了患方的知情同意权；④修剪破口处粘膜，破口周围及破口内以碘伏消毒；⑤第一层以可吸收线连续全层缝合，注意防止肠内容物嵌入或浸入伤口间隙，粘膜勿外翻，第二层行浆肌层缝合加固，第三层用邻近肠脂垂平整覆盖，可促进愈合；⑥破口修补处附近及盆腔最低位各放置一根引流管，可确保引流通畅，如果术后发生肠瘘，一根引流管用于冲洗，另一根用于引流；⑦术后应用生长抑素，减少消化液分泌，早期扩肛，促使排气排便，减轻结肠内压力；⑧自发性结肠破裂患者感染重，且多有并存疾病，抵抗力弱，容易发生休克和多器官功能衰竭危及生命，术后应加强监护、抗感染、营养及各器官功能支持治疗。

以肠脂垂覆盖穿孔，可能有以下作用：①密封伤口间隙，有物理屏障作用；②以片状物连接线形伤口，分散了伤口张力，有物理减张作用；③肠脂垂浆膜与伤口直接粘连愈合，形成新的毛细血管网，有生物修复作用[12]。我们未采用大网膜作为覆盖物的原因主要有两点：一是穿孔处位于盆腔，勉强下拉大网膜，腹内牵拉可能造成患者不适；二是形成的桥接粘连带，可能成为腹内疝的致病因素[13]。

关于结肠损伤后行一期修补有三点值得注意。第一，目前结直肠择期手术在加速康复外科背景下不常规行机械性肠道准备，肠道积存粪便，与结肠破裂后粪便外溢污染腹腔的情况尚有显著不同。第二，美国的结直肠手术方案依然保留了肠道准备的内容[10]。第三，乙状结肠自发破裂与结肠镜操作导致的结肠穿孔相比有很大区别，后者一般是在有较好的肠道准备的情况下发生，且发生后能够迅速识别，此时急诊手术可见局部组织较为健康，腹腔感染炎症较轻，更适合一期修补；而前者是在无肠道准备的情况下发生，腹腔污染较重，且破裂处是否存在其它原发疾病，于急诊术中可能难以判断准确。

总之，乙状结肠自发性破裂是否行一期修补术，不能一概而论，应根据术中具体情况审慎决定，严格把握指征。最重要的是判断肠破口处组织是否健康、并彻底清除腹腔污染，其次是全身情况要比较稳定。对于位于系膜内或腹膜后的肠壁穿孔，难以充分显露，且因粪便聚集，组织污秽水肿，肠瘘的风险较大，不宜行一期修补术。