重症医学科培养临床实习医师整体思维能力的研究*

孙德华 张 颖 姜志明 张 明 孙楠楠 温 巍 陈海荣 李 涛

重症医学科(intensive care unit，ICU)不但肩负着集中管理全院危重患者的工作，而且在实习教学中也发挥着越来越重要的作用。危重患者病情复杂多变，涉及多个器官系统，如果救治医生不具备整体思维素养，有可能在重症患者诊治方面出现疏忽和遗漏，甚至对患者生命造成不可挽回的结果，因此，不论是从治病救人还是从公共卫生安全的战略考量，重症医学的整体思维的培养亟待纳入医学生培养体系中[1-3]。而多年来临床医学本科实习生实习过程中易受到传统专科的影响，只注重某一个器官系统，普遍缺乏整体思维，面对危重患者复杂的病情变化和大量临床监测数据，更是不得要领、无处着手，导致思维混乱，甚至可能对医学职业道路造成深刻影响，因此，寻找合适的思维培养方法，提高整体思维能力非常重要[4-5]。山东第一医科大学第一附属医院(山东省千佛山医院)重症医学科结合自身特点及前期实习教学中的经验积累，设立本科实习生整体思维表(以下简称“思维表”)，自2018年4月开始应用于临床医学本科实习医师的临床带教中，取得了良好的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2018年4月～2019年10月不同批次进入医院重症医学科实习的本科五年制临床医学五年级实习医师作为研究对象，排除已有重症医学实习经验、非五年制本科实习医师，缺勤3天以上者。

1.2 研究方法

本研究采用对照试验方法。将实习医师随机分为试验组和对照组，每组64名。对照组按照常规带教方式实施传统的实习教学，试验组参照制定的思维表进行强化整体思维教学，运用到包括教学查房、病例汇报、病例讨论、病历病程书写等全过程。两组实习医师进入不同的ICU教学小组，均由带教经验丰富的ICU高年资主治医师按山东大学齐鲁医学院本科实习大纲要求一对一带教。每组培训时间均为3周。

1.3 思维表的制定

参照山东大学齐鲁医学院本科实习大纲要求，以重症医学的相关指南和规范为依据，经重症医学教研室全体会议讨论，结合ICU临床带教特点，设计和制定思维表。具体内容包括：(1)患者一般资料,包括性别、年龄、身高、体重、种族、入ICU时间、主要诊断；(2)序贯器官衰竭评分(sequential organ failure assessment，SOFA)，SOFA评分对应的呼吸系统、神经系统、心血管系统、消化系统、血液系统、泌尿系统功能评估及支持治疗；(3)患者需要重点关注的器官系统、治疗方案和反应评估；(4)其他重要治疗和支持，感染及抗生素的使用，营养治疗、镇静镇痛策略等。鉴于研究对象为本科实习生群体，目标为培养整体思维，因此，表格设计力求简洁，经教学会议多次讨论修改精简形成思维表。

1.4 具体实施

实习医师入科后，首先由重症医学教研室秘书进行统一入科培训，入科考试摸底，采用题库随机抽取医学试题。试验组单独进行思维表的使用培训2课时。两组根据大纲的要求分管患者。每日2次主治医师查房(每次1课时)，每周2次教学查房(每次1课时)，每周1次病例讨论(2课时)。对照组常规进行查房和交接班。日常带教过程中，试验组的带教教师依照思维表引导实习医师进行病例汇报、病情分析和病案书写等。对照组按照传统实习带教方式进行教学活动。

1.5 实习效果评价

效果评价方式由常规考核、思维考核和教学满意度调查组成。(1)常规实习考核，包括综合考核和迷你临床演练评估(mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)两部分。综合考核由理论考试和技能考核组成。从医院提供的题库中抽取重症医学试题，实习医师通过计算机进行理论考核。依据实习大纲要求，随机抽取技能考核试题进行技能考核。在Mini-CEX中，以实习医师出科当日的新收治患者作为临床对象，直接观察实习医师对患者例行的医疗行为，并于观察结束后询问患者的诊断与治疗计划，再通过结构式表格项目进行评分。评分项目包括医疗面谈、体格检查、沟通技能、临床判断、人文关怀、组织效能及整体表现7个方面。采用Likert 9级评分法，1分～3分未符合要求，4分～6分符合要求，7分～9分为表现优异。由3名带教教师现场评分，取平均值为最终得分[6-8]。(2)整体思维考核：由日常思维评价和出科思维评价组成。日常思维评价，由3名带教教师根据实习医师日常的思维表现进行评价，主要依据危重患者的收治过程、病例汇报、分析总结、病例讨论、交接班汇报、病案书写中的日常思维表现;出科思维评价(病例分析题)。从题库中随机抽取危重病例分析题，20分钟限时病例分析考试，重点观察评估实习结束时学生的整体思维能力，尤其是回答思路的综合性和条理性。由ICU高级职称医师3人参与考核，独立评分，取平均分。(3)实习医师满意度调查问卷。包括教学满意度和整体思维能力满意度。ICU实习结束时，由教学秘书发放调查问卷，由实习医师进行满意度评价，满分均为100分。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 实习医师一般情况比较

共有133名实习医师进入ICU临床实习，剔除4人请假超过3日、1人未完成出科考核。最终128人纳入研究，其中男性49人，女性79人，年龄为21岁～22岁，两组在年龄、性别、入科考试成绩方面差异无统计学意义，见表1。

表1 实习医师一般情况比较

2.2 实习效果评价

2.2.1 常规考核

试验组实习医师的出科理论考核(P=0.027)、Mini-CEX的医疗面谈(P=0.017)、体格检查(P=0.025)、沟通技能(P=0.013)、组织效能(P=0.025)及整体表现(P=0.013)成绩均优于对照组实习医师，差异均有统计学意义。在技能考核(P=0.100)、Mini-CEX的临床判断(P=0.260)、人文关怀(P=0.760)成绩方面两组实习医师成绩差异无统计学意义，见表2。

2.2.2 整体思维表现

试验组实习医师在日常思维评价(P=0.001)、出科思维评价(P=0.004)的成绩均优于对照组医师，差异有统计学意义，见表3。

2.2.3 教学满意度情况

向实习医师发放满意度调查问卷128份，统计结果显示，试验组的实习医师教学满意度(P=0.031)和整体思维满意度(P=0.009)高于对照组医师，差异有统计学意义，见表4。

表2 常规考核结果

表3 整体思维考核

表4 实习医师满意度调查

3 讨论

3.1 临床思维能力是临床医生的基本能力之一

临床医生的实际能力,除了其专业知识、临床经验之外,在很大程度上取决于他的临床思维[9]。人体的各器官系统之间相互联系、相互影响，是统一的有机整体，需要用整体的思维去诊治患者。现代医学专科分工越来越精细，一方面反映了医学的巨大进步，但也造成了医生临床思维的僵化和局限化，易出现所谓的“管状视野”，严重限制了整体思维的发展[10-11]。临床医学是一门实践性极强的应用型学科，临床实习是医学教育非常重要的环节，是医学生向医生成长转变的关键阶段，实习教育阶段医学生临床思维的培养奠定了医生临床思维的基础,对临床医生的职业发展具有十分重要的意义，因此，非常有必要在实习阶段培养医学生的整体思维[12-13]。ICU是现代医学发展产生的新兴学科，涉及到各个传统临床学科，以病理生理为基础，注重评估器官与器官、系统与系统之间的相互作用和联系，从人体整体的角度去评估和诊治患者，因此，最适合实习阶段医学生整体思维的培养[14]。

本研究基于ICU的学科特点，从笔者所在科室实际教学经验出发，结合checklist(检查清单)法、查房清单方法、SOFA评分、急性生理学与慢性健康评估Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHⅡ)等方法和表格，根据本科实习大纲要求，面向在ICU实习的临床本科实习医师而制作的整体思维表[15-18]。应用于病例汇报、日常查房、患者管理、病例讨论、病案书写、交接班等日常工作中。整体思维表遵循人体器官系统的顺序和相互联系，重点突出，简洁清晰，精简掉较为繁琐的各种治疗和评估，更注重于本科实习生整体思维的培养形成。本研究结果显示，在实习生中应用思维表，可显著提高实习医师的实习效率，较好地掌握ICU整体思维。在日常的危重患者诊治和管理、病例汇报、病案的内容质量、交接班方面以及出科整体思维的病例考核题，试验组的实习医师均表现出更为清晰和更有层次的整体思维能力，相对较少的遗漏和差错。

3.2 协助实习医师快速建立思维框架，提高效率

本科实习医师临床经验不足，实习时间较短，面对复杂的多器官功能障碍和大量的ICU监测检查数据，往往很难抓住重点，思路不清晰，甚至思维混乱[19]。思维表能协助实习医师快速建立整体思维框架，理顺临床思路，通过日常实习中持续强化整体思维，指导并提高临床实践能力，最终形成良好的整体思维能力。

本研究中考评体系由综合考核和思维考核构成，其中，综合考核包括理论、技能考核和Mini-CEX。研究结果显示，试验组在理论考核方面略优于对照组，这提示思维框架的建立，有助于实习生把握ICU各器官系统的脉络特点，相同的时间里更容易理解ICU的知识内容。临床技能方面，试验组和对照组没有显著差异性，提示两组实习医师临床操作的机会较为均等。Mini-CEX是有效、综合、实用而且易操作的考核评价体系,也是保证和提高教学质量的重要手段，更加真实且更注重实际临床胜任能力，能较为全面地反映出学生的综合素质，是非常全面而又实用的教学和考核方法，在很多国家得到普及和应用[6-8]。研究结果显示，试验组更为优秀，在沟通技能、临床判断、人文关怀、组织效能、整体表现均优于对照组。思维表作为引导思维方向和内容的表单，贯穿于实习期间收治和管理患者的始终，提醒和强化实习中对重症患者应该关注的内容和诊治方向，化繁为简，快速确立并理顺临床诊疗思路，不受某一个器官系统的专科思维约束，在分析病情的过程中有的放矢，抓住关键问题，增强系统性同时又避免了遗漏和思维混乱，在训练及考评过程中反复强化，切实提高临床思维和实践能力。

整体思维考核包括日常思维和出科思维评价，涵盖了实习中和实习结束时的全过程评价。日常思维由10名ICU临床带教教师进行统一评价，考量日常实习中的思维表现，主要体现在病例的汇报和分析、诊断和鉴别诊断、治疗方案的选择和实施、患者的日常管理、病案内容的条理性、病例讨论和交接班等日常思维表现。研究结果显示出试验组明显优于对照组，试验组的实习医师能更快地形成整体诊疗思路，做出恰当的分析和治疗决策。

实习医师主观满意度评价，试验组对ICU教学满意度和整体思维的满意度也明显优于对照组，与前述的客观考核结果基本相符。

3.3 整体思维表可提高组织效能和临床协作能力

有研究证实表格类方法工具可加强多学科团队间交流[20-21]。ICU是集中救治最危重患者的场所，患者病情复杂多变，监护和治疗各个时段需无缝衔接，要求ICU医师、医护团队之间密切协作。ICU是封闭科室，家属不能随意进入，这也要求与家属做好充分的病情沟通交流，医患之间的密切协作。研究结果显示，两组医师均表现出了良好的团队协作能力，在医疗面谈、沟通技巧方面，试验组医师表现更为优秀，能较好地抓住主要问题，谈话沟通过程中的思维架构和诊疗思路更为清晰。

设立思维表目的是培养临床本科实习生的整体思维能力，鉴于本科实习阶段经验相对不足，需要长期积累和强化各专业知识，积极主动地学习，带教教师认真负责，理论联系实践，才能取得更好的效果。

4 结语

ICU几乎涉及所有临床专科，侧重知识面的广度和思维的整体性[22]。危重患者病情复杂，但实习医师专业知识和临床经验相对不足，轮转科室和实习质量受多种因素影响，实习效果难以保证[23]。思维表的设立，能帮助实习医师快速建立整体思维框架结构，提高和强化临床思维能力，也有助于医患沟通和团队协作能力的培养。ICU是一个年轻有活力的学科，在医疗体系中发挥的作用越来越重要，如何与之相应的提高和改进重症医学的教育理念和教学方式是每个重症人应该去认真思考的。本研究面向实习生以整体思维培养为目标的思维表法，简单易行，化繁为简，适合临床实习阶段的医学生在ICU实习中不断改进、推广应用。