用途广泛的β受体阻滞剂（上）

文/中日医院心脏科主任医师 柯元南 图片提供/站酷海洛

临床上常用的有一类药物，作用于交感神经末梢的β 受体(β1受体和β2受体)并抑制其活性，被称为β 受体阻滞剂。由于交感神经兴奋可使血压升高和心率加快，所以β 受体阻滞剂直接的临床作用是可以降低血压和减慢心率。β 受体阻滞剂是一类在各种心血管病中应用非常广泛的药物，从冠心病到高血压，从心律失常到心衰，各种常见的心血管病几乎都要用到β 受体阻滞剂。

第一个β 受体阻滞剂普萘洛尔是1958年由苏格兰药理学家James Whyte Black 发明的，它是一种非选择性的β 受体阻滞剂(同时可以抑制β1受体和β2受体)。James Whyte Black 因为发明了β 受体阻滞剂普萘洛尔的杰出成就，获得了1988年诺贝尔医学奖。

在普萘洛尔之后，陆续又发明了选择性更高的β1受体阻滞剂，如阿替洛尔、比索洛尔、美托洛尔、奈比洛尔等，以及兼有β 受体和α 受体阻断的阿罗洛尔、拉贝洛尔和卡维地洛等。

为什么β 受体阻滞剂在心血管病领域有如此广泛的用途？

回答这个问题要从人体的自主神经系统说起。人体有一套自主神经系统(包括交感神经和副交感神经)，分布于内脏各器官，如心脏、血管、肝脏、肠管、皮肤的汗腺、支气管等，它们的作用相互拮抗，调节和控制着内脏的功能。交感神经和副交感神经活动不直接受大脑控制，故被称为自主神经系统。

刺激交感神经能引起腹腔内脏及皮肤末梢血管收缩、心搏加强和加速、血压升高、心率加快、瞳孔散大、消化腺分泌减少、支气管扩张、糖原分解增加、疲乏肌肉的工作能力增加等等。交感神经的活动主要保证人体紧张状态时的生理需要。

副交感神经的作用则与交感神经的作用相互拮抗。刺激副交感神经可引起胃肠活动和消化腺分泌增加、瞳孔缩小、心率减慢、血压降低、支气管收缩、促进肝糖原合成以储存能量。

正常情况下，交感神经和副交感神经这一套相互拮抗的自主神经系统处于平衡状态，以适应人体和环境的不同状态。在各种心血管病(如心衰、冠心病、高血压等)的病理状态下，过度的交感神经兴奋往往会加重病情。因此，抑制过度激活的交感神经活性成为一种可供选择的治疗方法。心血管病治疗常用的是选择性β1受体阻滞剂，而不用非选择性的β 受体阻滞剂(β1、β2受体均阻断)。因为支气管平滑肌上分布有β2受体，该受体阻断后可能会诱发支气管痉挛而导致哮喘。

哪些心血管病治疗离不开β受体阻滞剂？

1 慢性心衰

慢性心衰的治疗离不开β 受体阻滞剂。心衰时，由于心脏排血量下降，会反射性地引起交感神经兴奋，刺激心肌收缩，心跳加快，来代偿心排血量的下降。但是，交感神经的兴奋会激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)，使心功能进一步恶化。研究证明，心衰时反映交感神经兴奋的血液儿茶酚胺(肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺)明显升高，而且与心衰患者恶劣的预后相关联。大规模临床研究证明，用β 受体阻滞剂降低交感神经兴奋性，心衰患者的心血管死亡和因心衰恶化住院的几率可降低30.0%。β 受体阻滞剂在慢性心衰中的应用已经有许多大规模临床试验的证据，因此成为治疗慢性心衰的基础用药。它和另一类药物肾素-血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)联合治疗慢性心衰成为“黄金搭档”。如果再加上醛固酮受体拮抗剂(MRA)，就是治疗慢性心衰的“黄金三角”。欧美一些国家以及我国的《慢性心衰诊断治疗指南》均将β 受体阻滞剂列为基础用药。

在临床实际应用上目前还存在以下问题：①有些医生和患者担忧β 受体阻滞剂有对心肌的抑制作用，可能会加重心衰病情而不敢使用。②用量很小，达不到β受体阻滞剂应有的作用。β 受体阻滞剂对心肌收缩力的抑制作用是客观存在的，在使用头几个月甚至可能有心功能的下降，但是继续使用几个月以后心功能会明显改善。为了避免用药早期心功能恶化、心衰症状加重，可以在医生指导下从很小剂量开始，在2 ～4 个月内增加药量到目标剂量，或增加到患者能耐受的最大剂量。比索洛尔治疗心衰的临床研究显示，心衰患者每日用比索洛尔5 毫克，仅能减轻症状，减少患者因心衰恶化而住院的比例，不能明显减少心衰患者的死亡率；而每日改为10 毫克以后，心衰患者死亡率、心衰恶化住院率及猝死率均明显改善。经过临床试验证明，可以改善心衰患者预后的β 受体阻滞剂的目标剂量为：琥珀酸美托洛尔缓释片95 毫克，每日2 次；比索洛尔5 毫克，每日2 次；卡维地洛25 毫克，每日2 次。有些患者开始可能不能耐受目标剂量，但是一定要有耐心，逐渐增加到能耐受的最大剂量并长期维持。在慢性心衰治疗中我们用的是选择性较高的β1受体阻滞剂，如琥珀酸美托洛尔缓释片、比索洛尔，或同时兼有α1受体和β受体(包括β1、β2)阻断作用的卡维地洛。

2 冠心病心绞痛

冠心病患者之所以发生心绞痛，是由于冠状动脉狭窄引起心肌氧供求矛盾的激化。如果我们用β 受体阻滞剂抑制了交感神经的活性，就可以抑制心肌的收缩力，同时还可以减慢心率和降低血压，其综合的效果是减少了心肌对氧的消耗，从而缓解心肌氧供求矛盾，达到预防发生心绞痛的目的。因此，β 受体阻滞剂可以用于治疗心绞痛。对冠心病心绞痛患者来说，β 受体阻滞剂虽然不能如支架植入或外科搭桥手术那样改善冠状动脉的灌注，但它可以缓解心肌氧的供求矛盾，是预防心绞痛发作和提高患者运动耐力的基础用药。用β 受体阻滞剂后，由于其对心肌兴奋性有一定抑制作用，因而还可以大大减少因心律失常(室性心动过速和心室颤动等)而致的心脏猝死的发生。(待续)