双能低剂量能谱CT 曲线斜率评估乳腺癌新辅助化疗疗效的价值初探

陈文哲，蒋 博

（徐州市肿瘤医院影像科 江苏 徐州 221000）

乳腺癌严重影响着女性的身心健康，为女性常见恶性肿瘤，现我国女性乳腺癌的发病率及死亡率呈逐年上升趋势[1]。新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NAC）现已被临床广泛应用于局部进展期乳腺癌患者的治疗[2]，明显延长了患者的无病生存期（disease-free survival，DFS）和总生存期（overall survival，OS）[3-4]，但乳腺癌为异质性肿瘤，NAC 敏感性不同。目前术前对于NAC 疗效的评价多采用超声及磁共振检查[5]，双能量CT 为近年来较为先进的低剂量CT 检查设备，具有多项指标定量技术，既往部分文献报道了双能量CT 对于各种恶性肿瘤新辅助治疗的疗效评估价值[6-7]，本研究通过NAC 前后能谱曲线斜率k 的变化来评价乳腺癌靶病灶NAC 的疗效，旨在寻找一种可在特殊情况下替代超声或磁共振检查的有效评估手段。

1 资料和方法

1.1 研究对象

回顾性收集2018 年2 月至2019 年6 月徐州市肿瘤医院术后病理确诊为乳腺癌，NAC 前后均于双能量能谱CT机行胸部CT 扫描病例，纳入标准：（1）术前接受NAC 病例，并于术后病理证实为浸润性乳腺癌；（2）接受NAC 前未进行过其他肿瘤治疗；（3）肿块型乳腺癌、单乳单一癌灶；（4）具有完整胸部能谱CT 资料；（5）选择CET 方案化疗（环磷酰胺、表阿霉素、紫杉醇）。入组病例30 例，其中29 例女性患者，1 例男性患者，年龄39 ～72 岁。

1.2 检查方法

采用GE Discovery 750 HD 宝石能谱CT，进行常规胸部增强检查，扫描范围为锁骨上至双侧肾上腺。利用能谱GSI 扫描模式，80/140kVp 高低电压瞬时切换，经肘静脉以3.5ml/s 速率注入碘海醇（350mg I/ml）造影剂，剂量按照1.5ml/kg 计算。将动脉期扫描触发点置于降主动脉，监测点CT 值达80HU 时触发动脉期扫描，静脉期扫描开始于动脉期结束后30 秒。扫描后重建层厚0.625mm、层间距0.625 能谱图像。

1.3 图像后处理及数据分析

采用GE AW4.6 工作站进行图像处理及数据分析，选出同一靶病灶多个感兴趣区（ROI），ROI 的选取：分别于靶病灶实性成分最大层面及邻近上、下共3 个层面放置相同大小的ROI，尽可能多的包括这些实性成分，并避开病灶内明显的钙化、坏死及较大的强化血管，记录三次ROI 的曲线走行规律。动静脉两期ROI 应在靶病灶同一位置。得出ROI 能谱曲线图后，取40keV ～100keV 曲线段，运用公式计算出能谱曲线斜率k[k=（HU40keV-HU100keV）/60]。在靶病灶相同层面对侧正常腺体区放置ROI，并生成能谱曲线，计算正常腺体斜率k 值。

1.4 NAC 疗效评价

所有入组病例均完成制定的新辅助化疗周期并进行手术。

NAC 后及术前给予影像学评估，依据RECIST 标准进行临床疗效分组，记录每例患者NAC 前后病灶大小，分为①NAC 有效组：包括完全缓解（complete response，CR）、部分缓解（partial response，PR）病例；②NAC无效组：包括疾病稳定（stable disease，SD）、疾病进展（progressive disease，PD）病例。

1.5 统计学方法

采用SPSS20.0 软件进行数据统计，计量资料采用均数±标准差（±s）来表示，样本中两个均数的比较：符合正态分布时采用t检验，不符合正态分布时采用秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NAC 临床疗效及病理分类

30 例患者中，浸润性导管癌26 例，浸润性小叶癌2 例，化生性癌2 例。据临床疗效分组，分为NAC 有效组和NAC无效组，有效组病例19 例（63%），其中CR3 例、PR16 例；无效组病例11 例（37%），其中SD10 例、PD1 例。NAC 前后肿瘤最佳CNR 单能量图像及伪彩图见图1、图2。

2.2 NAC 前后能谱曲线斜率的变化与临床疗效之间的关系

NAC 前，临床化疗有效组与无效组病例间斜率k 值差异均无统计学意义（P＞0.05）。NAC 后，有效组及无效组斜率k 值均较NAC 前降低，但有效组较无效组k 值降低更加明显，有效组NAC 后曲线斜率k 更接近正常腺体（见图3～图5），差异均具有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。

表1 乳腺癌病灶斜率k 值在NAC 前后的变化

3 讨论

乳腺癌具有特异性，约30%的患者NAC 疗效不佳，化疗中及术前NAC 疗效评价的主要作用在于及时有效地调整治疗方案，超声和MR 检查为目前评估乳腺癌NAC 疗效的主要手段，对于乳腺肿瘤大小、内部血供、细胞弥散系数、组织活性的变化都具有较高的评价价值[8-9]。但在现实临床工作中部分患者（肿块巨大、皮肤严重溃烂破溃、炎性反应明显以及一系列MR 检查禁忌症患者）无法完成超声或MR 检查，这种情况下，双能低剂量CT 检查可作为此类患者NAC 疗效评价的补充甚至唯一检查手段。

利用宝石能谱CT 技术，可得到40keV ～140keV 的101 个能级的单能量图像，能够增加图像的对比度，优化低对比结构的显示，可得到比常规混合能量CT 更高对比噪声比（CNR）图像[10-12]，并且配合造影剂引入，对于肿块显示更为清晰（图6）、测量更加准确。能谱曲线反应的是组织在不同keV 下CT 值变化的规律及形态，当病灶的组织成分不同时，其对应的能谱曲线形态也不同，通过能谱CT 成像可得到不同组织成分强化规律的衰减曲线[13]。乳腺癌组织较正常腺体摄碘多，在40keV ～100keV 能谱曲线衰减明显，正常腺体能谱曲线较为平直，随着keV 的变化而轻度衰减（图5），化疗前组间k 值比较无统计学意义（P＞0.05），两组化疗后斜率k 值均降低，但有效组降低更加明显，考虑这与化疗药物作用有关，化疗药物破坏肿瘤细胞，具有抗血管生成作用，导致病灶血供减少，摄碘量减少[14-16]，使癌灶NAC 后能谱曲线趋于平直，更加接近正常腺体曲线（图4、图5），因此，NAC 前后斜率k 值的变化率可反映化疗药物的治疗效果。同时本研究结果显示，综上所述斜率k 值可作为评估NAC 疗效的一项定量指标，对于指导临床用药及个体化治疗具有较高的应用价值。

乳腺癌新辅助治疗专家共识[18]指出，胸部CT 增强双期扫描并不作为NAC 推荐检查，但能谱CT 运用80 kVp 与140kvP 管电压瞬时切换，配合自适应统计迭代（adaptive statistical interative reconstruction，ASIR）技术，提高图像对比度的同时明显降低了辐射剂量[1]，并且据既往研究显示[19-20]，能谱CT 可得到乳腺癌灶及腋窝淋巴结能谱曲线、碘基值等定量参数，得到较胸部CT 平扫更大的图像信息量，并且本研究为回顾性研究，收集到病例均为临床必要行胸部增强检查病例。本研究病例数量较少，有待收集更多病例进行更为准确的统计研究，为临床提供更加实际的助检方法。