电网企业安全管理容错纠错机制落地方式方法研究与应用实践

黄承伟 周承秀 陶泽中 邓高峰

（1. 广西电网有限责任公司贺州供电局 2. 广西电网有限责任公司）

关键字：未遂事件；影响上报原因；因子模型分析；管理措施

0 引言

随着电网企业对未遂事件管理的逐渐重视，南方电网公司也制定了“三不一鼓励”的原则及相关措施要求，但由于各单位未遂事件主动上报率较低，上报的未遂事件数量远没达到这一规律的统计要求，从而就无法系统、全面、有效对未遂事件进行管理。为此，通过对影响未遂事件主动上报因素进行辨识和分析，提升上报率，从而进一步找到未遂事件多发的专业领域、危害因素、发生的原因并制定管控措施进行控制，为进一步提升电网企业安全管理水平提供有效的数据支撑。

1 未遂事件管理中存在的问题

对电网企业未遂事件管理现状进行调查发现，大多数员工对未遂事件的认识参差不齐，影响未遂事件上报主要有以下几个方面。

1）人员方面：害怕上报未遂事件会影响到自己的前途；上报同事的未遂事件担心会影响到自己的人际关系；担心上报后会被上级领导批评；多一事不如少一事的心态，觉得上报了也没什么好处；感觉身边没有未遂事件上报氛围，大家都不上报，所以自己也跟着不上报。

2）制度方面：对未遂事件概念不清晰，不知道什么事件算是未遂事件；员工没有渠道了解到高层对于未遂事件态度及承诺；缺乏上级领导对于上报未遂事件对应的激励措施；管理层不够重视未遂事件，没有开展对应的安全活动，忽略了未遂事件在安全管理中的重要作用。

3）技术方面：上报制度繁琐不完善，流程不合理，增加了员工上报未遂事件的难度；过往上报的未遂事件未能及时反馈，打击到员工上报未遂事件的积极性；员工没有见过未遂事件收集统计、数据分析及内容分享的信息发布，觉得都没人重视，自己也就不会放在心上。

4）环境方面：自身已经形成了习惯性误操作，虽然没有出现人身及设备危害，但是明显不符合安全管理要求；认为未遂事件在同事中已被广泛接受，可以通过自己的相关纠正措施来克服；培训和宣传不到位，员工觉得未遂事件太小不值得关注，从而导致部分未遂事件不能被识别而漏报。

5）应用方面：缺乏合理的未遂事件上报管理系统，员工不知去哪报告、怎么报告、报告给谁，没有统一的标准管理；如果员工报告太多的未遂事件，并且没有合理的未遂事件处理系统，管理人员就需要投入大量的人财物力来进行整理分析，导致管理人员对上报的未遂事件存在厌烦心理。

因此，有必要对未遂事件各级人员认知、激励制度、上报渠道、事件分享等问题开展系统研究，在结合心理行为学理论的基础上，从“人员-制度-技术-环境-应用”多维度全方位梳理影响未遂事件上报的各种因素，通过因子模型分析找出影响主动上报未遂事件的主要因子，策划相应的解决措施，从而提炼建立一套未遂事件的主动报告和应用机制，进而可以通过机制相互促进作用提高未遂事件主动上报率，以提高安全管理和提升养成安全行为习惯。

2 影响未遂事件上报的因子模型分析

2.1 问卷设计及调研效度

以广西电网公司贺州供电局未遂事件管理开展电网企业安全管理容错纠错机制落地方式方法研究为案例，根据国内外未遂事件管理理论研究[4]，结合贺州供电局未遂事件管理现状，并在长期从事电网安全管理研究的专家指导下，编制出包含31个因素题目的员工未遂事件主动上报意愿调查问卷。该问卷采用量表编制法，测量量表采用李克特五级量表测量，题目题干语句尽可能通俗易懂、简单明确并避免歧义，以保证问卷的内容效度。本次员工未遂事件主动上报意愿问卷调查，共计收回147份有效调查问卷，调查对象在学历、年龄、工龄、所在的部门和所在管理层级等方面的分布满足本次调查的抽样要求，同时可以防止样本分布集中造成回答结果偏差，使得分析更具有贺州供电局特点的现实意义。

2.2 影响因子提取分析

在问卷内容通过信效度检验后，使用主成分提取法，以特征值大于1为原则，结合因素量表碎石图，并通过因子载荷矩阵旋转运算后，最终提取出具有代表性的五大影响综合因子，分别为“工作环境综合影响因子”、“自身内心综合影响因子”、“管理过程综合影响因子”、“定义识别综合影响因子”和“参与意愿综合影响因子”，每个综合因子分别由不同的影响因子因素构成，如下表所示。这五个影响综合因子的特征值分别为9.344，5.574，3.475，3.178，3.173，累积方差贡献率为79.82%＞60%，表示提取的影响综合因子对于所有因素而言这五个综合因子代表性更高，满足分析的实际意义。表1中五大影响综合因子的权重表示出各综合因子对未遂事件上报的影响程度，数值高表示影响度高。

表 五大影响因子

3 “122”容错纠错管理机制

针对上述影响因子模型分析出的“自身内心综合影响因子”、“定义识别综合影响因子”、“工作环境综合影响因子”、“参与意愿综合影响因子”和“管理过程综合影响因子”五大影响未遂事件上报的综合因子，相应从“观念认识改变”、“制度流程优化”、“激励措施保障”、“上报工具运用”和“数据应用管理”五大方面提出相应的未遂事件管理措施，简称为“122”容错纠错管理机制，即：“1”个观念革新（即形成对未遂事件正确的认知与观念），“2”个条件落实（即通过制度优化及激励措施，营造未遂事件管理氛围条件），“2”个结果运用（即通过上报平台和数据应用，实现未遂事件管理实际运用），从而实现容错纠错落地的闭环管理机制。

3.1 观念认识改变，形成未遂事件正确理念意识

（1）加强培训以提高员工对未遂事件的认知

对员工进行未遂事件相关知识的持续强化培训，建立延续、有效的未遂事件安全培训，促进员工正确认识到企业收集未遂事件的意义和目的在于持续提高企业的安全管理，不是针对个人行为，并且对主动上报有所鼓励和奖励，保障员工对未遂事件的认知持续处于较高水平，尤其是从来未上报过未遂事件的员工，对其进行重点规范化培训，并加入警示案例的培训内容，将理论知识与实际案例相结合，深化员工对未遂事件的认知，培养其正向态度。

（2）通过制度落实“三不一鼓励”消除员工的担心，促进提高主动意识

自身内心综合影响因子表明员工在面对发生的未遂事件时，主要担心自身评先评优受限和名誉受损，出现趋利避害的潜意识选择。因此，应将南方电网公司倡议的“三不一鼓励”落实到制度或业务指导书中，并且对主动实名上报者给予大力宣传和表彰，彻底打消员工的顾虑和担心，借此宣传未遂事件上报的意义，让员工充分认识到未遂事件上报对于个人、集体和企业都是有利而无一害的管理措施。

（3）各级领导的鼓励和正确对待主动上报的态度将正向影响员工的认同

高层领导对上报未遂事件的承诺和各级领导在处理未遂事件中所持的态度，将影响员工能否认同企业对待未遂事件的观念理念。各级领导正向的鼓励和态度将促进员工参与意愿的提高，在事件上报处理过程中的公正和平等，将促使员工进一步认同企业倡导的“三不一鼓励”的观念理念。

3.2 制度流程优化，营造未遂事件主动上报条件

（1）建立未遂事件管理制度及收集流程

编制未遂事件管理制度或业务指导书，明确定义未遂事件含义与范围，制定多渠道的上报与收集管理流程，通过宣贯与学习，让员工正确认识和理解未遂事件的含义，熟悉未遂事件上报收集途径和方法，必要时将流程固化为信息系统，提高上报或收集未遂事件的自动化程度，提高员工的参与意愿。

（2）建立未遂事件分享机制提高未遂事件的认知和功效

建立和完善未遂事件分享机制，将收集的未遂事件经脱敏处理后公开分享，可以采用如编制未遂事件学习手册、企业门户设立未遂事件社区论坛等方式分享学习，提高员工对日常生产业务的风险认识，警惕各种不安全行为，促进员工认识到未遂事件的积极作用，同时促使管理部门不断改善管理机制，完善安全生产管理体系，真正发挥出企业收集未遂事件的作用。

3.3 激励措施保障，营造未遂事件安全管理氛围

（1）建立非惩罚基础上的激励机制

激励机制是提高员工报告意愿的一项重要措施，给予上报者奖励是一项有效的鼓励措施，包括物质和精神奖励。鼓励员工在任何时间任何地点都要对没想到或之前没遇到过的不安全行为或危险源进行识别，并发动他们积极提出并上报，因此，制定有针对性的奖励制度，可根据未遂事件的致因类别和工作类别进行奖励，并对他人或自己发生的未遂事件采取不同的激励措施，通过设置资金奖励，激励员工主动上报，促进贺州供电局整体安全文化的提升。

（2）推行未遂事件的安全承诺制度

领导带头开展未遂事件安全承诺，部门营造未遂事件保障氛围，促使员工形成正确对面未遂事件的安全态度，让员工进行全员安全承诺，不管是决策层、管理层还是执行层都要遵守自己的承诺，不仅要做到口头承诺和文字表述，更要做到心理认可和行为遵守。

3.4 上报工具运用，实现未遂事件统一标准管理

（1）搭建未遂事件信息化上报平台

建立统一的未遂事件信息上报平台（见图2），统一未遂事件的报告格式，细化5W1H内容要求。且报告格式的设计必须考虑生产一线员工的文化素质，通俗易懂、简便易写，又方便于管理人员对未遂事件进行后续的分析、汇总。

（2）推行未遂事件的安全目标管理

未遂事件目标管理就是通过让员工参与未遂事件安全目标的设置、实施、评价和目标成果的考核等活动，使贺州供电局实现全员参与未遂事件管理，通过提升员工参与度，提高员工的安全素质，从而提高员工的上报意愿。

3.5 数据应用管理，实现未遂事件应用闭环管理

（1）建立未遂事件上报的反馈体系

定期向员工反馈未遂事件统计分析，包括整改建议并有效落实，既能让上报者感受到自己的努力成果，有归属感，又能激励其他员工积极上报未遂事件。通过建立有效的统一未遂事件使用反馈系统，本着非惩罚性、保密、自愿的原则，对收集的未遂事件进行分析整理，建立贺州供电局的未遂事件数据库，并建立反馈体系对分析结果统一反馈，真正做到资源信息共享，达到安全警示作用。

（2）加强未遂事件管理组织体系建设

贺州供电局建立未遂事件管理组织，明确未遂事件的管理部门和责任。安全管理人员应端正对未遂事件管理的态度，对其重要性有足够的认识和重视，同时小组成员必须有高层领导的参与。管理小组负责调查收集未遂事件，组织专家和相关人员进行调查、宣传，并追踪未遂事件的工作并追踪调查管理的成效。高层领导和其他安全管理人员要将未遂事件作为安全管理的重要内容之一，在会议、检查、评审中高度关注。

4 未遂事件上报管理平台应用

搭建未遂事件上报管理平台，打通上报流程的“最后一公里”，将以往各式各样繁琐复杂的上报文件做统一、简单化处理，让员工摆脱“问答题”，只做“选择题”，提升员工参与的积极性。平台搭建的模块主要有“上报模块”、“审核模块”、“待办模块”、“统计报表模块”和“分享模块”。通过平台的逐步应用，后续将获得大量的未遂事件数据信息，为进一步为构建贺州供电局特色的未遂事件数据库打下基础，并为实现计算机辅助的未遂事件管理系统提供数据支撑。

4.1 上报模块

可实现未遂事件和轻微伤事件的上报功能，分为“简单上报”及“详细上报”，“简单上报”可实现临时性信息录入，只需简单填写事件名称、时间、地点即可生成一条待办提醒，能有效防止信息漏报。

“详细上报”可直接填写，也可从“简单上报”中生成的待办信息跳转，对事件的全部信息进行补充完整。系统通过预置大部分信息，让员工多做“选择题”。

4.2 审核模块

系统中上报的未遂事件将经过班组—部门—安监部三级审核，才可确认归档。

4.3 统计报表模块

从“轻微伤事件”、“未遂事件”以及“三不一鼓励”三个维度进行统计，生成直观的图表供管理者参考、分析。

4.4 分享模块

可分享工作中的风险点、家居安全、疾病防范等方面的经验和常识，借鉴新媒体的互娱功能，分享、评论、点赞均可获得积分，不定期开展抽奖活动，在增添互动性和趣味性的同时，也达到了安全经验分享、推广的目的。

平台将上报流程简单化、明确化，大大降低了上报门槛，同时推出激励政策，使员工积极踊跃参与，从2019年11月平台搭建试运行以来，2019年11至12月共上报未遂事件5起，其中涉及人身轻伤4起，设备财产损失1起，相比2018年全年共上报0起实现了零的突破。

通过一段时间的未遂事件上报管理平台应用，获得了诸多成效，主要体现在：

1）主动参与上报人员逐步增加。借由上报管理平台操作使用培训机会，通过未遂事件管理的培训及激励措施的落实，改变了员工对未遂事件的概念认识，在员工人数没有明显变化的情况下未遂事件上报的数量逐渐增加，说明员工的安全意识正在加强，并越来越主动地参与到未遂事件管理中来。

2）对安全隐患有直观的了解。通过未遂事件上报管理平台的应用，收集的未遂事件数据逐步丰富了贺州供电局的安全数据库，通过对未遂事件数据的整理分析，员工可以直接了解到未遂事件中存在的安全隐患数量分布情况、所涉及的场所、工作类别等情况。

3）有效降低了事故发生的可能性。通过未遂事件上报管理平台的应用，收集到的未遂事件引起了员工的格外关注，从而降低了部分未遂事件发生的频率，根据海因法则可以确定部分事故的发生的可能性也得到了降低。

4）为管理层的决策和员工的教育培训提供了最直接的依据。未遂事件上报管理平台的应用，使得未遂事件的数据可以通过系统归纳分析，管理层可以准确的了解贺州供电局的安全状况，从而做出合理的决策；同时，这些数据为员工的教育培训提供了素材，为激发员工的安全意识起到了重要的作用。

5 结束语

电网企业未遂事件由于没有造成实际的伤亡和损失，相对于事故而言，为防范事故事件发生提供了有效的数据支撑。在生产过程中未遂事件发生的数量相对较多，通过定量化的研究，可以从大量未遂事件中获得更多的经验教训；且未遂事件规模上较小，分析起来更为直观、简单，解决起来也更为容易。因此，通过有效管控未遂事件管理开展电网企业安全管理容错纠错机制方法方式研究与实践应用，进而提高员工上报未遂事件的数量，可以对未遂事件进行分析管理且获得大量的经验教训，从而有效避免和防控事故事件的发生。未遂事件上报管理平台搭建与应用，为建立，完善和规范安全管理容错纠错机制，有效打消员工顾虑，实现主动暴露分享的安全文化氛围和全员主动参与安全管理的目的提供了方式方法。