新型冠状病毒肺炎患者的呼吸康复

2020-12-11中日医院呼吸与危重症医学科五部主任医师赵红梅

中老年保健 2020年7期

文/中日医院呼吸与危重症医学科五部主任医师赵红梅

新型冠状病毒肺炎(简称“新冠肺炎”)是一种传染性极强的呼吸道传染病，会对患者造成呼吸功能、躯体功能和心理功能的障碍。随着我国抗击新冠肺炎疫情取得阶段性胜利，许多新冠肺炎患者陆续出院，进行居家康复。那么，新冠肺炎患者究竟应该如何进行呼吸康复呢？

为了帮助新冠肺炎患者减少后遗症、提高生活质量、更快地回归正常生活，中国康复医学会呼吸康复专业委员会、中华医学会物理医学与康复专委会心肺康复学组共同编写了《2019 新型冠状病毒肺炎呼吸康复指导意见》，并组织专家编写了《轻症新型冠状病毒肺炎呼吸康复指导》《重症新型冠状病毒肺炎呼吸康复指导》《新型冠状病毒肺炎患者出院后呼吸康复指导》等三个教学视频。

轻症患者怎样进行呼吸康复

除了有基础疾病的患者外，轻症新冠肺炎患者通常不存在呼吸功能障碍。但是，疫情发生突然，患者会出现恐惧、焦虑、抑郁等心理障碍。呼吸康复能够有效缓解患者焦虑抑郁情绪。

《轻症新型冠状病毒肺炎呼吸康复指导》的整套方案一共分为五个部分，前四部分以视频的方式呈现，第五部分以音频的形式呈现。

图1

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第一至第三部分分别在卧位、坐位和直立位三个不同体位设计了呼吸动作及躯干、肢体动作。卧床时可以通过气道管理、上下肢活动及体位变化预防身心机能的衰弱及血栓的发生；直立位的活动则能够刺激交感神经系统，缓解因为卧床导致的血压调控问题及机体代谢相关障碍。

图3

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第四个部分是执行该方案过程中需要注意的事项。

●如果活动中出现不适感，如呼吸困难、胸痛、头晕及视物不清等，应及时暂停并休息。

●对于体能较差不能维持站位的患者，建议进行卧位和坐位训练；坐位不能完成从卧位开始。

●对于糖尿病患者，建议在餐后1 小时以后开始活动，活动中出现头晕、出冷汗等症状，及时暂停活动，并且检测血糖；近期血压偏高者，避免活动过快，并减少活动量；存在低血压的患者，建议增加双手快速握拳-放松活动，活动中避免快速从卧位转移到坐位或者站立位。

第五部分的音频可以帮助患者缓解紧张、焦虑情绪，唤醒其内在生命力。

新冠肺炎除了常规的药物治疗和氧疗，呼吸康复也是一个重要的非药物治疗手段，在减少患者卧床时间、促进康复的同时，还会带来情绪上的安抚。轻症和普通患者出院后，还可以自己跟着视频进行练习。

我们还发现，对于居家的普通老年人或者有慢性呼吸系统疾病的患者而言，这套呼吸康复操也同样适用。

重症和危重症患者怎样进行呼吸康复

其实，重症和危重症患者从呼吸康复中更能获益。对于这部分患者，从我们的临床经验来看，早期干预可以有效避免后续出现严重的功能障碍。当然，需要由医务人员结合患者情况进行综合评估后，决定哪些患者可以开始呼吸康复介入，以及进行何种形式、何种强度的呼吸康复训练。

图5

在《重症新型冠状病毒肺炎呼吸康复指导》里，我们制定了呼吸康复治疗的排除标准、患者判断终止活动的标准以及医务人员判断终止活动的标准等。

呼吸康复治疗排除标准

●心率＜40 次/ 分或＞130次/分。

●新发心肌缺血或心律失常。

●血压：平均动脉压(MAP)＜65mmHg 或＞110mmHg(毫米汞柱)。

●体温≥38.5℃。

●血氧饱和度≤93%。

●机械通气参数：吸入氧浓度(FiO2)≥0.6；呼气末正压通气(PEEP)≥10cmH2O(厘米水柱)。

●呼吸频率＞40 次/分或＜5次/分。

●血流动力学不稳定。

●严重的肝肾功能障碍或新出现的进行性加重的肝肾功能障碍。

●不安全的气道。

●存在不适合呼吸康复的其他并发症和疾病。

●患者非清醒或不能按照指令进行合作。

终止活动标准(患者判断)

出现以下任何情况时建议立即终止活动。

●自觉心悸。

●呼吸困难或气短加重。

●出现大汗、疼痛(胸痛、剧烈头痛或腹痛)或疲劳等不适。

终止活动标准(医务人员判断)

出现以下任何情况时应立即终止活动。

●心率＜40 次/ 分或＞130次/分。

●血压：MAP＜65mmHg或＞110mmHg，或较基线值变化20%以上。

●呼吸频率＞40 次/分或＜5次/分。

●血氧饱和度≤88% 或下降＞4%。

●新发心律失常。

●新发心肌缺血。

●临床表现：意识状态变差、大汗、面色异常、疼痛、疲劳。

●造成人机对抗。

●任何治疗管线的脱离。

对于重症没有上呼吸机的患者，只要病情相对稳定，不在排除范围之内，在住院时就可以开始进行呼吸康复。

此外，如果患者转成危重症的风险特别高，就不适合做呼吸康复。危重症患者，尤其是在重症监护病房(ICU)住院时间较长的患者，往往存在一定程度的功能障碍，出院后如果功能障碍仍然较重，建议到医院康复科进行系统的康复治疗。《新型冠状病毒肺炎患者出院后呼吸康复指导》主要就是针对这部分患者的康复提出指导意见。

呼吸康复治疗的频率和强度

一般来说，呼吸康复建议一天做两次，上、下午各一次，一般在饭后1 小时左右。当然也要根据患者的情况，例如老年人或本身状态不是很好的患者，可以选择卧位或坐位，年轻人或状态尚好的患者可以选择站立位。根据患者自己的体能情况，一节做8 拍或4 拍均可。

对于重症患者，也是主张上、下午各做一次，要注意选择合适的强度。如果出现不良事件，需要停止训练；经过休息后可很快缓解的，可以适当降低强度或改为间歇训练继续进行。

如果重症患者没有转成危重症，一般情况还可以，回家后可以慢慢进行康复，包括跟着呼吸康复操进行练习。久住ICU、存在严重功能障碍(包括呼吸功能障碍、肢体无力、肌肉萎缩等)的危重症患者，还是需要到康复科去接受更专业的指导。当然，在进行康复训练之前需要呼吸科医生对患者的心肺功能进行评估，并与康复科医生和治疗师共同制订呼吸康复方案。

对呼吸康复应有正确的认识

提到呼吸康复，通常大家都认为是呼吸功能出现问题时才需要做。这里需要澄清一个概念，其实，呼吸康复并不只是针对患者的呼吸功能进行训练，其涵盖了四方面内容：患者教育、运动、营养和心理。其中，心理是非常重要的一个部分，通过呼吸康复能够在很大程度上缓解患者的焦虑和抑郁情绪。同时，呼吸康复操中增加的一些呼吸调整和控制，包括节能呼吸、痰液廓清等，可以帮助患者在疾病的早期将气道内的分泌物排出去，减少痰液或分泌物在肺内的蓄积，避免病情加重。

重症患者除了肢体训练外，可以做一些呼吸的控制。根据以往经验，重症患者在双肺大面积感染的情况下，可能会出现严重的限制性通气功能障碍。呼吸康复通过指导患者气道廓清技术帮助痰液排出，通过节能呼吸技术指导患者减少呼吸做功、缓解呼吸困难，通过肢体活动增强肌肉，包括呼吸肌的力量，预防血栓的发生。

现在，国际上对于ICU 患者的功能康复越来越重视，部分ICU出院患者存在躯体功能障碍和认知、心理功能障碍，这种情况被称为“后ICU 综合征”。因此，对于ICU 患者，呼吸康复不仅仅针对单纯的呼吸功能障碍，还要缓解患者的心理、情绪问题，以帮助患者离开ICU后，能够尽快恢复正常生活。