区域医疗联合体背景下社区糖尿病精细化护理干预模式的应用

袁美娣 胡敏 周玲

摘 要 目的：探討在区域医疗联合体（医联体）背景下应用社区糖尿病精细化护理干预模式的效果。方法：选取确诊糖尿病患者120例，随机分成对照组与干预组各60例。干预组有男性36例、女性24例；平均年龄为（72.8±2.3）岁；对照组有男性38例、女性22例；平均年龄为（72.3±2.5）岁。对照组是医联体背景下以家庭医生团队电话回访为主的社区干预模式；干预组则采取医联体背景下社区糖尿病精细化护理干预模式。两组均连续干预6个月，评价两组干预前后的自我管理行为、血糖控制状况、和低血糖发生情况。结果：两组患者干预后的糖尿病自我管理行为量表（SDSCA）评分均较干预前有显著提高，但干预组的SDSCA评分明显高于对照组[（32.85±2.62）分比（27.85±2.61）分，P<0.001]。两组患者干预3个月、6个月后空腹血糖和餐后2 h血糖水平均较干预前明显下降，但干预组患者的空腹血糖和餐后2 h血糖水平明显低于对照组（P<0.05）。干预组干预期间低血糖发生率明显低于对照组（18.33%比45.00%，P<0.001）。结论：在医联体背景下社区糖尿病精细化护理干预模式不仅可提高社区糖尿病患者自我管理行为，同时还可更好地控制血糖水平，减少低血糖不良反应事件的发生，保障患者的安全。

关键词 糖尿病；医联体；社区；精细化护理干预；应用

中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2020）22-0043-03

Application of the refined nursing intervention mode for community diabetes under the background of regional medical consortium

YUAN Meidi， HU Min， ZHOU Ling（Outpatient Nursing Department of Shihmenerlu Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200041， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of applying the refined nursing intervention mode for community diabetes under the background of the regional medical consortium. Methods： One hundred and twenty patients with confirmed diabetes were selected and randomly divided into a control group and an intervention group with 60 cases each. There were 36 males and 24 females in the intervention group； the average age was （72.8±2.3） years； there were 38 males and 22 females in the control group； the average age was （72.3±2.5） years. The control group adopted a community intervention mode based on the family doctor teams telephone return visit under the background of medical consortia； the intervention group adopted the community refined nursing intervention mode under the background of medical consortium. Both groups continued to be intervened for 6 months， and the self-management behavior， blood sugar control status， and the occurrence of hypoglycemia of the two groups before and after the intervention were evaluated. Results： After intervention， the scores of self-management behavior scale（SDSCA） of the patients in the two groups were significantly improved， however， the SDSCA score in the intervention group was significantly higher than that in the control group [（32.85±2.62） points vs. （27.85±2.61） points， P<0.001]. The levels of fasting blood glucose and 2-hour postprandial blood glucose of the patients in the two groups were significantly lower than those before the intervention， but the levels of fasting blood glucose and 2 h postprandial blood glucose in the intervention group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. The incidence of hypoglycemia in the intervention group was significantly lower than that in the control group （18.33% vs. 45.00%， P<0.001）. Conclusion： Under the background of the medical consortium， the refined nursing intervention mode for community diabetes not only can improve the self-management behavior of community diabetes patients， but also better control the blood glucose level， reduce the occurrence of hypoglycemia adverse reactions， and ensure the safety of patients.

KEY WORDS diabetes； medical consortium； community； refined nursing intervention； application

糖尿病是一种慢性、终身性的代谢性疾病。国际糖尿病联盟（IDF）发布的第八版全球糖尿病地图显示，目前全球有4.25亿糖尿病患者，其中中国患病人数达1.14亿人，排名世界第一，预计到2045年，全球将会有近7亿糖尿病患者。2016年全球市场研究机构Trend Force集邦科技预计，到2030年全球糖尿病相关医疗支出超过7 700亿美元[1]。目前尚无治愈糖尿病的方法，糖尿病相关并发症有效控制则依赖于患者自我管理水平。有调查显示，因缺乏专业知识和专业人员的帮助，多数糖尿病患者难以控制血糖水平[2]。另有研究表明，在社区医护人员的协助下，糖尿病患者通过自我管理可有效控制血糖和血脂等，从而有效延缓或预防并发症的发生[3]。区域医疗联合体（医联体）是将区域内三级医院、二级医院及社区卫生机构资源有效整合。社区慢性疾病患者可在医联体内的社区卫生服务中心就诊，并利用双向转诊平台促进患者合理分流。医联体模式下的家庭医生利用“1+N+N”组团式支持平台，发挥全科团队优势。精细化护理是一种全面而细致的护理方案，可改善患者生理和生化指标，控制危险因素，提高疾病相关知识知晓率[4]。本次研究旨在探讨在医联体背景下应用社区糖尿病精细化护理干预模式的效果。

1 对象与方法

1.1 对象

选取医联体范围内被确诊的糖尿病患者120例，按照随机数字表法随机分成对照组与干预组，每组60例。入选者均符合《中国2型糖尿病防治指南》糖尿病的诊断标准，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L[5]。入选标准：在上海石门二路街道社区居住时间>6个月、年龄50～80岁、可配合医护人员正常开展工作、能正常交流、自愿参与研究并签署知情同意书者。排除标准：资料不齐全、有严重心、肝、肾功能障碍或脑血管疾病、严重并发症、精神疾病或神经疾病史者，或有神志不清、语言表达不清或思维欠缺者。干预组有男性36例、女性24例；年龄50～80岁，平均年龄为（72.8±2.3）岁；病程2～13年，平均病程为（5.8±1.3）年；初中及以下12例、高中或中专25例、大专及以上23例。对照组有男性38例、女性22例；年龄52～80岁，平均年龄为（72.3±2.5）岁；病程2～14年，平均病程为（5.9±1.5）年；初中及以下14例、高中或中专26例、大专及以上20例。两组患者年龄、性别、文化程度、病程的差异没有统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

对照组患者是在医联体背景下接受家庭医生团队以电话回访为主的社区干预模式，每周1次，记录患者病情，并告知患者定期来院复诊等。由社区家庭医生负责强化对患者上次电话随访讲解的内容，并解答患者提出的疑问，同时预约下次随访时间。

干预组患者是在医联体背景下接受社区糖尿病精细化护理干预模式，主要内容：（1）组建糖尿病精细化护理干预团队，由1名三级医院医生、1名社区医生、2名护士组成。医生负责制定诊疗方案和回答患者提出的疑问，护士负责执行健康宣教和为患者制定转诊计划等，对社区医院无法处理的问题，由社区医院医护人员整理患者病历资料上传给三级医院，由三级医院医生负责线上诊治；或转诊至上级医院。（2）开展线上和线下糖尿病健康教育和个案干预。建立微信群，将患者纳入群里，每日定时发送糖尿病健康知识，并安排医生和专职护士负责回答患者群内提出的各种问题。健康信息内容包括糖尿病基本疾病、糖尿病服药注意事项、糖尿病饮食和运动和自我护理、低血糖反应等。每月于线下开展1次健康讲座，并组织患者开展1次讨论。（3）与中心糖尿病专病门诊形成联动，并设立糖尿病健康教育门诊，为患者提供心理干预和运动干预等，根据患者实际病情和饮食习惯制定合理的饮食和运动方案，护士耐心细致地讲解糖尿病知识，并为患者提供下次预约复诊；根据患者对终身服药或注射胰岛素存在的恐惧心理，用关怀和关爱的语言给予安慰和鼓励，取得患者信任，增强自信心，稳定心情。两组均连续干预6个月。

1.3 观察指标

采用糖尿病患者自我管理行为量表（SDSCA）评价两组干预前、干预6个月后自我管理行为，共6个维度，12个条目，分值0～84分，得分越高说明自我管理能力越强[6]。

采集空腹静脉血3 ml检测血糖水平，并记录两组干预前、干预3个月、6个月后血糖控制状况和低血糖发生情况。低血糖：空腹血糖浓度<2.8 mmol/L，糖尿病患者血糖值≤3.9 mmol/L。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者干预前后SDSCA评分比较

两组患者干预6个月后的SDSCA评分均高于干预前，差异均有统计学意义（P<0.001）。干预组干预6个月后平均SDSCA明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.001）。见表1。

2.2 兩组患者干预前后血糖水平比较

两组患者干预3个月、6个月后空腹血糖、餐后2 h血糖水平均较干预前有明显下降，且干预6个月后血糖水平均明显低于干预3个月，差异均有统计学意义（P<0.05），干预组干预3个月、6个月时血糖水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.001），见表2。

2.3 低血糖发生情况

干预组干预期间的低血糖发生率为18.33%（11/60）明显低于对照组45.0%（27/60），差异有统计学意义（χ2=9.86，P<0.001）。

3 讨论

本次研究结果显示，社区精细化护理干预可明显提高糖尿病患者自我管理能力，这与临床文献报道结果一致[7-8]。社区精细化护理干预可有助于提高糖尿病患者的危机意识，增强疾病知识，从而帮助患者更好的认识疾病，提高自我管理能力。精细化护理是一种科学、规范的护理模式，注重护理干预中的各个环节，让护理更具针对性，从而更好的满足患者需求；同时强调以人为本，高度关注患者价值和心理，从而取得患者配合，提高护理干预效果。医联体背景下的社区精细化护理干预模式不仅有专业护理人员的护理服务，同时还有社区医生和三级医院医生的指导，从而使护理干预效果明显提高[9]。

本次研究结果显示，干预后患者血糖水平得到较好的控制，且低血糖发生率明显下降，说明社区精细化护理间接缓解了因血糖高所致并发症，对改善患者生活质量具有积极作用。医联体背景下的社区精细化护理有三级医院医生的支持，可让患者获得更好的医疗服务，同时有社区医生和护士的指导，为其提供针对性治疗和护理服务。通过专业化的健康宣教，让患者更好的掌握糖尿病知识和服药知识以及低血糖不良反应症状等，有利于患者正确服药和处理不良反应，避免不良事件的发生[10]。此外，本次精细化护理是线上、线下护理同时开展，线上护理服务可让患者足不出户则可获取到疾病知识，同时线上护理打破时空限制，与中心糖尿病专病门诊形成联动；线下设立糖尿病健康教育门诊为患者提供心理干预和运动干预等，进而更好的控制患者血糖水平，降低高血糖所致并发症的风险。

医疗联合体背景下的社区精细化护理可为社区糖尿病患者提供连续性、可及性、和针对性的护理服务，患者在家中即可享受各项医疗服务，随时可与医生和护士联系，提高自我管理能力，避免发生低血糖等不良反应[11-12]。在医联体内通过双向转诊机制来为社区糖尿病患者提供便捷医疗服务，患者如在社区无法处理时，则由社区医护人员通过与三级医院医生联系，将患者病历资料上传给三级医院，并由三级医院负责网上会诊，更好地解决患者遇到的问题，有助于控制患者的血糖水平[13]。

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