叙事护理在精神卫生临床应用的现状

诸建军 章秋萍

（1.宁波市康宁医院，浙江 宁波 315300；2.杭州市第七人民医院）

随着经济的发展，生活和工作压力日益增加，越来越多的人罹患精神心理疾病。 据WHO[1]统计的数据显示，截至2017 年底，全世界罹患抑郁症的人约有3 亿，患有焦虑症的约2.6 亿人。 截至2016 年底，我国登记在册的严重精神疾病患者为540 万；2012至2014 年调查研究显示我国心境障碍患病率为4.06%（其中抑郁障碍为3.59%）， 焦虑障碍患病率为4.98%[2]，严重影响患者的生活质量。 用心理学理论与方法对精神心理疾病进行干预， 有利于改善患者的负性情绪和提高患者的生活质量[3]。 叙事护理从一个创新的视角，关注患者的个人方面体验并进行深刻的回应[4]，通过讨论健康和不健康的经历来帮助患者接受疾病，通过叙事引导患者获得力量，从而进行宣泄，减轻疾病痛苦，利于疾病的预后，是目前临床运用叙事护理干预的重点之一[5-6]。 本文就叙事护理在精神卫生临床应用的现状进行综述如下。

1 叙事护理的概念及意义

1.1 叙事护理的概念 叙事护理的概念起源于美国Rita Charon 教授提出的叙事医学， 他把叙事医学定义为： 具有叙事能力的医生并开展有效的人道医疗实践活动[7]。 “叙事护理”的本质同样为一种实践活动， 是指 “具有叙事护理能力的护士开展的一种见证、 理解、 体验和回应患者疾苦境遇的护理实践模式”，指护士能够充分感受和理解患者所表达或表现的疾痛体验和疾病境遇， 并能做出恰当回应的专业能力[5]。

1.2 叙事护理的意义 叙事护理作为一种人文属性的护理方式出现，是对人性化护理服务内涵的补充。它强调护士以倾听、 回应的姿态进入到患者的故事中，了解患者的体验经历，一方面能引导患者疏泄情绪、感受关怀温暖，建立和谐的护患关系；另一方面，能启发患者多角度思考，发现自身潜在力量，从而利于疾病预后[8]。 叙事的实践能帮助患者获得更多关于疾病的不同声音，如接收到来自朋友、家庭成员，或更多疾病信息进行探索、解构或强调，以促进有意义的解释，这些解释能够积极地影响患者的生活[9]。

2 叙事护理的干预步骤

2.1 走进患者的故事当中 护士以一种叙事的主动性行为走进患者的生命故事当中， 运用叙事的共情能力，这要求护士集中注意力，投入到与患者的交谈中，同时意味着需要全身心地倾听患者的痛苦。 当人们置身于故事中，用熟悉的故事寻求指导，通常效果很好[10]。 叙事护理实践需要学习一些技术进行回应，李春[11]借鉴叙事疗法中的治疗技术，认为叙事护理的步骤与技巧分别为问题外化、解构、改写、外部见证人和治疗文件的叙事护理步骤与技巧。

2.2 叙事的提问 叙事的提问模式是由美国叙事治疗大师Jill Freedman 和Gene Combs 发展出的实践方法，通过大的提问和现场访谈的结合，来帮助人们分享和总结应对问题的知识和经验。 比如在评估“积极资源”的经验时提问：你一生中觉得最舒服的是什么时候？ 借此可以让患者重现当时舒服的经验，而使患者觉得舒服。 访谈围绕大的提问来设计， 力求简洁、聚焦，不能偏离提问所涉及的范围。 通过大的提问和现场访谈的结合， 可以帮助人们分享应对问题的知识和经验[12]。

2.3 总结反思 叙事护理在实践的过程中，要重视护理对象的内在力量， 并要引导将这些力量与他们自身的自律与反思的特点结合。 叙事治疗倡导来访者是解决自己问题的专家。 所以只要给予适当的条件和途径， 找到困扰自己的问题、 问题以外的积极事件，意识到改变的必要性和途径，从而改变自己的行为和态度，改变诠释生活的方式，重建生活的意义。同时， 叙事护理实践中的护士需要留给自己一个机会，对自身认知、理解及处理患者疾病叙事所采用的方式进行反思，对存在的问题进行总结[5]。

3 叙事护理在精神卫生方面的应用效果

3.1 叙事护理在临床精神疾病中的应用

3.1.1 有利于降低精神分裂症患者的病耻感 病耻感广泛存在于不同的精神障碍患者中， 给患者及其家属带来了很多负面影响。 精神分裂症患者的病耻感主要表现在社交回避，担心遭到歧视，或因各种原因而延误诊治，严重影响了他们的治疗、预后和生活质量[13]。 以色列的大卫·罗伊[14]运用叙事增强认知团体治疗结合心理教育对精神分裂症患者进行干预，让患者专注于讲述自己生活故事的能力， 以患者的个人经验故事取代精神分裂症的病耻感， 进行认知重组。 干预结果显示能够减少精神分裂症患者的病耻感。 Lisa Wood 等[15]用叙事增强认知治疗对重性精神分裂症患者进行干预，通过导论、心理教育、认知重构、 叙事强化4 个模块来帮助患者通过同伴讲述关于患者生活中心理健康经历的积极叙事故事， 该研究主要通过精神疾病内感病耻感量表（ISMI）进行对比，结论显示有助于降低精神分裂症患者的病耻感。叙事护理的实践过程中， 护理人员可采取主动倾听的方式，通过帮助患者改写自己故事的价值、动力、技能和希望来降低病耻感。 不仅仅是对患者叙事简单的倾听，而是针对叙事内容的解构式倾听，适时整理叙事要点，挖掘疾病叙事中反馈的线索，善于发现情绪反应，及时给予情感支持，因此，对作为主导者的护理人员提出了一定的要求。

3.1.2 有利于提高精神分裂症患者的希望感 在临床护理中，增强社会支持，通过缓冲压力的影响来调整心理康复与压力之间的关系，能够降低患者的焦虑、紧张及沮丧的心理，提高患者的生活满意程度，进而促进他们的自我控制能力，提高其希望水平，能促进疾病康复和预后。 通过个体访谈让精神分裂症患者讲关于自身的生活故事， 让分裂症患者感到有意义的分享他们一些痛苦的经历和健康方面的经验，访谈过程中评估并观察其日常生活和讲故事时的状况，并不断加深患者对故事的描述，让患者有机会探索和思考发生在其身上的故事， 从而使患者既能讲自己的故事又能努力的去融入日常生活。 所以，通过叙事访谈能有效的提升精神分裂症患者生活质量的希望和自尊，对精神分裂症社会功能的康复有帮助。Tanaka 等[16]认为，精神卫生护士还拥有对灵性的理解包括生命的意义、信仰、道德、正直，以及一个人如何尊重他人，以及自我发现，幸福，自我实现，内心的平静和希望感。因此，在为患者开展叙事护理中，更有利于发挥护士的优势，增强优质护理驱动力。

3.1.3 有利于减少对酒依赖精神障碍患者饮酒行为 酒精依赖患者为获得饮酒后的快感， 对酒精产生强烈的心理依赖。 对酒依赖患者饮酒行为强调心理治疗及同伴支持干预[17]。可将患者酒依赖问题和患者个人分离开，融入患者正在建构的故事里，用插图练习来描述整个家庭与个人酒精问题之间的故事， 以及使用家庭成员见证支持等方法， 将重点放在酗酒所遇到的问题和康复过程上。 促使酒依赖患者认识到他们的经历、 所获得的成就和个人风格都是独一无二的，让患者拥有更多的力量、信心和希望来应付生活带来的挑战。

3.2 叙事护理在临床心理问题中的应用效果

3.2.1 有利于改善儿童注意缺陷多动障碍（ADHD）的冲动行为 ADHD 在我国称为多动症， 是儿童期常见的一类心理障碍。 叙事护理的方法可以通过帮助儿童达到治疗目标和青少年构建积极的生活故事影响他们的身份形成。

Looyeh[18]对患有ADHD 的儿童进行了12 次的团体叙事治疗，针对不同的症状制定了不一样的故事，分别是讲述关于自己的故事、平静故事的隐喻、围巾的故事、注意力的隐喻、使用对象的隐喻、童话故事的隐喻。 ADHD 儿童在讲述故事的时候会积极去建构自己的故事， 完成某个阶段这些儿童需要完成相应特定症状和行为的作业。 研究使用CSI-4 行为评分量表， 提供干预前和干预后1 周及干预后30 天的评分。 结果显示，叙事对ADHD 的小样本女孩的学校冲动行为有改善效果。认为无论是单独使用还是与其他方法联合使用， 叙事的方法都可能为改善ADHD儿童的行为表现提供一种可行的策略， 并发现大部分儿童能够识别自己和对方的冲动的不适当行为及后果。

3.2.2 有利于改善呼吸系统恶性肿瘤患者抑郁焦虑情绪 肿瘤是躯体的疾患，更是心理的冲击。 抑郁焦虑情绪的改善，对于患者的临床治疗十分关键[19]。 叙事护理对改善呼吸系统肿瘤患者的抑郁焦虑情绪有效。 Borregaard 等[20]研究显示，护士提供并创造环境，邀请之前住院同样疾病康复较好的患者与刚刚接受肺癌手术的患者进行交谈， 这样有机会让患者互相谈论他们目前有关健康状况重要意义的事情， 同伴的支持，创造一个共同的叙事故事，可以增加对疾病经历的知识，从而帮助术后患者创造新的应对策略，减轻疾病带来的抑郁焦虑情绪。

研究显示[21]，通过帮助患者进行角色筹划，通信治疗、仪式和庆祝等方式，能为患者积极地面对生活提供帮助，进而提高患者的生活质量，采用SDS、SAS量表评估，焦虑、抑郁等负面心理状态与干预前、对照组进行比较，明显降低。同样，刘菊等[22]用叙事护理的方法对肺癌合并癌性疼痛患者进行研究， 结果显示经过叙事护理干预， 能够缓解患者主观意识上的疼痛感受，缓解这些患者的不良情绪，减轻焦虑，改善主观体验。

4 叙事护理开展中存在的问题

4.1 护士对叙事认知缺乏 国内护士对叙事护理认识不足，景雪冰等[23]采用便利抽样法对某三级甲等医院200 名临床护士进行叙事医学及相关知识的认知现状调查，63.6%的护士表示未了解或未接触过叙事医学及相关知识，认知水平偏低，这势必会影响叙事护理的开展。

4.2 护士对叙事技巧的缺乏 大多数护理人员认为患者需要表达内心情感，虽然经常能听到患者的一些故事，但他们却很少用相应的技巧进行分析和思考[8]。这也是阻碍叙事护理临床发展的主观因素之一。

4.3 客观因素限制 我国现有的护士人数相对不足，护理工作琐碎繁杂、患者多、病情重、工作量大，导致护患沟通大多停留在解决眼前的问题， 与患者之间深层面的情感交流较少[24]。另外，从患者的角度看，文化程度、个人习惯、宗教信仰等存在差异的患者会产生不同的体验与思考[25]，甚至无法进入自己的叙事故事中。

4.4 其他因素的限制 国内医院缺乏专门的倾诉室，患者向护士倾诉地点多为嘈杂的病房，不利于倾诉，一定程度上影响了叙事护理的进行[8]。 目前，心理护理属于不收费的护理服务， 使其所创造的经济价值未得到应有的体现,从而在一定程度上影响了临床护士的积极性和主动性[26]。

5 展望

综上所述，叙事护理作为一个新兴的交叉学科，它的出现在国内仍属于新兴事物， 在精神卫生临床应用中也才刚刚起步。 国外叙事护理已经广泛应用于护理的多个领域。 因此，探索叙事护理在临床工作中的应用，以及开发临床叙事护理工作的形式、内容与方法，能为护理人文关怀临床实践增加新方法、新思路，具有一定的现实意义。