根因分析法在失禁性皮炎患者中的应用效果＊

陈云霞 郭亚茹 魏玲娟 张雅 王媛 王乾坤

（河南省人民医院，河南 郑州 450003）

失禁性皮炎(Incontinence-Associated Dermatitis,IAD)是指皮肤长期或反复暴露在尿液或粪便中引起的皮肤损伤与炎症[1]。 主要表现为红斑、红疹、皮肤浸渍、糜烂甚至剥脱, 好发于臀部、会阴部、腹股沟等部位。 ICU 重症患者是IAD 发生的高危人群，其皮肤屏障功能受多重因素的影响，如失禁频繁发作、移动能力受限、营养状况差、镇静药物的使用等。 据文献[2]报道, 在 ICU 患者中 IAD 的发病率为 20.4%～36.0%。IAD 不仅给患者带来生理、心理的痛苦, 严重影响其生活质量, 还给护理工作带来了挑战, 也是目前公认的导致压力性损伤的危险因素之一[3]。 研究[4]表明目前ICU 护理人员对IAD 知识的掌握程度存在一定的不足, 特别是在IAD 防治措施方面。根本原因分析法（root cause analysis, RCA）是一种回溯性失误分析方法, 经由回溯性调查过程, 收集各种主、客观资料, 区分出近端与远端原因, 探求改善策略以减少失误的发生[5-6]，当前在护理风险管理中广泛应用并取得良好的效果[7-9]。 为了尽可能减少失禁性皮炎的发生，本研究对2017 年1 月至12 月发生失禁性皮炎的101例患者进行了根因分析, 找出其发生的原因, 制定改进措施并实施, 收到良好效果。 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2017 年 1 月至 2019 年 2 月收入神经内科ICU 的失禁患者， 纳入标准： ①排便频次≥3 次/天，或大便失禁；②会阴评估工具（PAT）[10]评分≥7 分；③患者家属知情同意。 排除标准:①入院时会阴及肛周存在皮肤损伤, 如IAD、 压力性损伤、皮肤撕裂等； ②住院时间＜48 h 或干预时间＜5 天患者出院或死亡。 共纳入206 例，其中男129 例，女77例，脑血管疾病147 例，神经肌肉疾病19 例，中枢神经系统感染31 例，其他 9 例。 其中干预前 101 例，干预后105 例。

1.2 方法

1.2.1 成立 RCA 小组 2018 年 1 月成立 RCA 小组，由护士长担任组长，病区伤口造口小组护士4 名（其中1 名护士获得省级伤口造口专科护士证书，1 名护士为院内伤口造口小组成员），主治医生2 名。 收集资料前由组长对团队成员进行根本原因分析法相关知识的培训，团队成员分别负责收集整理资料、参与原因分析与对策拟定、对策实施的督导检查工作。

1.2.2 找出事件发生的远端和近端原因 小组成员采用“头脑风暴”，对 2017 年 1 月至 12 月 101 例患者中IAD 事件发生的原因及过程进行深度剖析， 再搜集证据以佐证， 最后应用鱼骨图逐一列出IAD 事件发生相关的医护人员、患者、材料方法、管理等方面的原因，见图1。

1.2.3 确认根本原因 利用Why’s 根本原因分析工具追溯患者IAD 事件发生的根本原因，见图2。 小组成员从近端原因中得到患者IAD 事件发生的根本原因为：病区对IAD 患者管理机制落实不到位、各工作小组IAD 护士配备不均以及病区缺乏IAD 标准防控流程。

1.2.4 对策

1.2.4.1 实行“护士-IAD 小组-护士长管理机制” 针对IAD 患者施行护士-IAD 小组-护士长三级管理机制，包括护士评估、IAD 小组讨论、制定措施、实施评价、护士长监督、质控。 护士评估内容包括：①患者病情评估，评估患者一般情况、认知水平、移动能力、胃肠道功能、用药、水肿程度、实验室检查结果等，及时查找腹泻或大便失禁的原因并进行对症处理；②IAD风险评估，应用Nix 制定的PAT，评估患者发生肛周及会阴部皮肤损伤的风险。 总分4～12 分，分值越高，危险性越高。 4～6 分属于低风险，7～12 分为高危风险。 若 PAT 评分≥7 分，即属于 IAD 高危风险，小组成员需要立即对患者进行皮肤护理； ③大便类型评估，采用布里斯托大便分类表[11]，将大便分为七型，一、二型表示硬便，三、四型表示正常大便,五至七型表明液态粪便有或无更小的成形粪便； ④IAD 严重程度评估，使用IAD 专家小组于2015 年共同制订的《IAD 严重程度评估表（IADS）》[12],它是目前最新的 IAD 评估工具。

IAD 小组依据评估结果讨论、 制定护理干预措施，规范化管理IAD。 具体内容如下：每日晨填写皮肤交班表，晨交班时由RCA 小组护士、护士长共同和医生沟通患者的腹泻、便失禁情况。 患者一旦发生腹泻、大便失禁，立即通知医生并使用PAT、布里斯托大便分类法、IADS 评分对患者进行评估后， 根据IAD 防控流程图进行干预。 每班对护理干预措施有效性进行评价。 腹泻、大便失禁结束后3 天内，由组长安排小组成员进行统计、登记并制作PPT，每个月小组集中汇报1 次，对每位患者腹泻、大便失禁的病因、医疗干预方法、护理干预措施、干预效果的评价进行讨论。 病区护士长对IAD 患者护理工作进行监督、质控，确保IAD 相关护理工作的及时性、有效性。

1.2.4.2 合理分配RCA 小组成员工作 根据科室护理人员的排班模式 （每班工作时长12 h、4 组排班制）， 将原有伤口造口护士2 名增加至每组1 名共4名，保证每个班次均有RCA 小组成员，保证压疮小组工作的连续性。

1.2.4.3 制定IAD 防控标准流程 IAD 小组成员通过大量文献阅读[13-16]及头脑风暴法，收集适合科室采纳的措施,运用循证实践进行证据评价,制定IAD 防控流程，见图3。

1.2.5 效果评价

1.2.5.1 比较两组患者IAD 发生率，IAD 发生率 (%) =大便失禁患者出现IAD 的例数/大便失禁患者例数×100%。

1.2.5.2 比较两组患者发生IAD 的严重程度， 参考2015 全球IAD 专家小组编制的IAD 严重度分类工具[17]，将 IAD 分为 3 类:①高危人群,皮肤完整无发红,但存在危险因素；②轻度IAD,皮肤出现红斑，但皮肤完整；③中重度IAD,皮肤出现红斑且完整性受损。若患者不存在失禁,则发生的皮肤损伤不属于IAD。

1.2.5.3 比较应用RCA 前后护士失禁性皮炎知信行水平， 在广泛阅读国内外相关文献的基础上自行设计 “ICU 护士失禁性皮炎知信行调查问卷”。 该问卷共24 个条目，包括3 个维度：①关于失禁性皮炎知识的认知程度，均为单项选择题，选择正确得4 分、错误为0 分，总分0～44 分；②针对失禁性皮炎的态度，采用Likert 4 级评分法，从“不同意”到“非常同意”，分别计 1～4 分，总分 7～28 分；③对失禁性皮炎采取的行为，采用Likert 4 级评分法，由“从不”到“经常”分别计 1～4 分， 总分 6～24 分。 该问卷 Cronbach’s α系数为0.831,具有良好的信效度。共发放问卷37 份，收回有效问卷37 份，有效回收率100%。

1.2.6 统计学方法 由2 名经过培训的研究人员独立录入，核对无误后使用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，年龄、问卷评分等计量资料满足正态分布时用均数±标准差表示， 用t 检验进行差异性检验；IAD 严重程度等计数资料采用频数、 构成比进行统计描述，采用χ2检验进行差异性分析，P＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较，见表1。

2.2 两组患者发生IAD 情况比较。干预后患者IAD 发生率、严重程度及愈合时间均明显优于干预前,差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

2.3 护士知信行水平比较。 干预后护士在失禁性皮炎知信行问卷的知识维度、 行为维度及总分均明显高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05），干预前后护士在信念维度的得分比较差异无统计学意义 （P＞0.05），见表 3。

3 讨论

3.1 根因分析法有利于降低失禁性皮炎发生率和严重程度 本研究结果显示， 干预前IAD 的发生率高于干预后（P＜0.05）；干预后 IAD 严重程度、愈合时间明显优于干预前（P＜0.05）。分析原因可能为应用根因分析法找出引起IAD 的根本原因， 并根据根本原因建立从会阴部皮肤、大便类型、IAD 严重程度的全面评估和从失禁、 腹泻第1 天直至结束的全程评估流程；选择了最佳的干预时机（皮肤处于完整状态时)和隔离大便接触皮肤的干预方法(造口袋和三腔气囊尿管)。 因此，在失禁或腹泻结束，去除造口袋或三腔气囊尿管后，患者的皮肤仍处于完好状态。本研究中，两组IAD 严重程度比较,差异有统计学意义（P<0.05），与相关文献报道的结果一致[18]。干预后发生8 例IAD均因为采取护理干预措施前已发生IAD， 充分说明了根因分析法有助于控制IAD,提高护理质量。

表1 RCA 前后患者一般资料比较

表2 RCA 前后IAD 发生例数、严重程度及愈合时间比较

表 3 RCA 前后 ICU 护士 IAD 知信行水平比较（分，）

表 3 RCA 前后 ICU 护士 IAD 知信行水平比较（分，）

组别 n 知识维度 信念维度 行为维度 总分干预前 37 23.59±7.48 26.43±2.53 16.63±3.37 66.16±9.17干预后 37 26.37±5.97 27.04±2.23 18.00±3.07 71.59±8.96 t 2.354 3.692 5.137 7.741 P 0.006 0.134 0.014 0.001

3.2 根因分析法提升护士对失禁性皮炎的认知水平和行为能力 本研究中干预前护师IAD 知信行总分为（66.16±9.17）分，处于及格水平。 而知识维度得分仅（23.59±7.48）分，低于及格分，与张晓雪等[19]研究结果一致； 说明护士对IAD 相关知识的掌握水平有待提高，可能与护士自身IAD 知识缺乏、培训少和重视程度不足有关。 因此，病区可成立伤口造口小组并带领护士阅读、总结IAD 相关文献，参加学术讲座、培训班等多种形式的学习，同时鼓励护士自主学习，通过全面、系统的学习，提高护士对IAD 的认知。 行为维度得分仅为（16.63±3.37）分，低于及格水平，说明缺乏预防IAD 的有效评估和方法，除了与护士对IAD发生的预见性和防范意识不足有关外， 也与病区无IAD 防控流程有关。理论知识的学习是促使行为改变的基础，护士对IAD 的专业知识的缺乏，导致其未意识到IAD 发生的严重性， 进而缺乏自主学习的主动性。 本研究通过应用根因分析法，加强护士对IAD 相关知识的培训和教育，培养其自主学习能力、扩充专业知识储备、提高护士对IAD 相关知识的认知能力，使其深刻认识到IAD 发生的严重性及危害性， 进而转变其预防态度，规范其预防行为[20]，护士依照具体流程护理患者，实行主动干预，有效的规范了护理人员对皮肤护理的临床实践，减少了IAD 的发生。

4 小结

根因分析法是通过对问题的分析提高护理人员的安全意识和规避风险的能力[21]。在失禁性皮炎防治过程中利用RCA 分析法，从影响IAD 预防措施有效落实的基础上分析原因，在人员培训，风险评估，干预时机的把握，护理措施的执行等方面进行改进，有效降低了神经内科ICU 患者失禁性皮炎的发生率，提高了专科护理质量。