龙惠珍教授以斡旋启闭法治疗气虚型习惯性便秘经验

王瀚康 潘家乐 吴明月 傅 休 龙惠珍

1.浙江中医药大学第一临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第一医院中医内科

习惯性便秘（habitual constipation）主要表现为排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排便费力，病程至少6个月以上，为临床常见病症[1]。西方医学认为本病缺乏明确的器质性病变，因此缺乏针对性的有效治疗方法，主要运用各种类型的泻剂、促进肠液分泌药、促进胃肠动力药等通便药物。虽然短期效果可观，但是长期服用易造成明显的依赖性及毒副作用。中医虽没有习惯性便秘一说，但可与 “脾约”“阴结”“阳结”相联系。经过多年的临床检验，中医中药在治疗习惯性便秘中展现出疗效显著、毒副作用也相对较少，并能针对不同病因病机采取标本兼治的个体化治疗优势。本文主要探究气虚型习惯性便秘的病因病机以及龙惠珍教授运用斡旋启闭法治疗气虚型便秘的临证经验。

龙惠珍教授（以下简称龙师）是浙江中医药大学附属第一医院的中医内科主任，从医三十余载，临证经验丰富，善于常见病及疑难杂症的中医诊治，尤其是在便秘的辨证施治上心得颇多。笔者有幸得龙师的言传身教，受益颇丰，现特将龙师的经验介绍如下，与同道分享。

1 病因病机

现今人们生活节奏快，工作压力大，日常加班，导致劳累过度，加之饥饱失节，而损伤脾胃，日久可出现气虚之象，清阳不升，浊阴不降，终成便秘。龙师认为便秘之病位虽在大肠，但大便的正常转输需要依靠五脏的协调，其中与脾胃的功能密切相关，脾胃为后天之本，一身气机之枢纽，脾主运化，胃主受纳，脾升清，胃降浊，其气机升降之正常是肠道行使传导功能的重要保障。李东垣[2]亦在《脾胃论》中提到：“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下属膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”指出清阳不能独升，浊阴不可独降，脾胃气机升降相宜，糟粕才能顺畅排出。

2 辨治特色

2.1 益气升阳，斡旋中焦 龙师认为，便秘病位虽在大肠，然而从糟粕产生的机理来看，实为水谷而化，其间必经脾胃的腐熟，以升清降浊，将浊者传于传导之腑，下至魄门，终而成糟粕。其中，清阳之气宜升，以宣七窍，又助浊阴下降，以利二窍，升降相因，阴阳相伍，故而九窍轻灵，肠胃乃无生病之由。正如《素问·生气通天论》云：“阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通。”《素问·通评虚实论》又云：“五脏不平，六腑闭塞之所生也。头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”因此，便秘之标在大肠，而其本实在脾胃，尤以脾气亏虚、清阳不升多见。

此外，健脾一说，实在笼统。试举之，或有以健脾益气为健脾，如党参、甘草、大枣等，或健脾滋阴亦为健脾，如山药、玉竹等，或健脾温阳亦为健脾，如干姜、附子等。诸多健脾之法，实为令人眼花缭乱，临证难以抉择。龙师通过潜心总结前人和自身临证经验，认为虽然健脾之法与脾气亏虚之病机相符，但必须考虑到“脾气主升，脾脏喜温”的生理特性，选方用药宜重视选用助运脾气升腾之品，否则极易出现 “土壅”之证。

2.2 承上启下，调畅腑闭 前人多以肠腑气机壅塞为便秘病因之本，甚则枉顾寒热虚实之迥别，徒然以大队通便药攻之，其中不乏猛如豺狼之属，如大黄、芒硝、枳实、芦荟、巴豆等。然而，若是长期便秘，恐非阳明腑实之证，一派攻下药，虽一时为快，然长久用之必生它证[3]。倘若年迈体弱、脾胃素亏者，尤是不堪猛药下之。况且，阳明胃土与阳明肠腑，其性相同，其气相通，脾气升则胃气降，胃气降则大肠之气宜降，因此中焦脾胃与下焦大肠之气体现“承上启下”之联系，健运脾气，亦可达到调畅肠腑之能。

此外，健运脾气的同时，仍需兼顾大肠气机特点。其一，大肠属六腑之一，其气主降，但降中亦有升，如《素问·六微旨大论》云，“非升降，则无以生长化收藏。故器者，生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降”，因此选方之中宜寓升于降，升降相伍。其二，阳明燥金，其性喜“润”，气少则津亏，气足则津生，津少则“无水舟停”，津足则“周道如砥”，因此补气之中需配伍质润之品，一则润肠通便，二则以防行气药多则伤津之虞。

2.3 自创验方，配伍得当 龙师自拟益气升阳通便方：黄芪30g，党参30g，生白术30g，升麻6g，枳壳9g，火麻仁15g，秦艽9g，炙甘草6g。方中重用黄芪，其味甘，性微温，入脾肺经，补中益气，升举阳气，《本草正义》云“黄芪补益中土，温养睥胃，凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者宜”[4]，故为君药。党参、生白术，味甘而温，益气健脾，助黄芪益气升阳之功，共为臣药。此外，重用生白术乃为北京医院魏龙骧先生治疗便秘的经验。枳壳宽胸理气，行气消胀，在补气之品中少量用之，可举清阳之气上升。其与生白术相伍，取“枳术丸”之意，斡旋中焦，升清降浊。少佐升麻寓意有二：一者，其为阳明经引经药，可引诸药入阳明经；其二，其性主升，可升阳明经气，与枳壳相伍，“一升一降”，辛开苦降，消痞散结。火麻仁，质润以润肠通便，亦能补益脾气[5]，对于便秘治疗，甚是相宜。秦艽，辛苦平，入胃、肝、胆经，善升清，助升麻升举脾阳，能润燥，助火麻仁润燥通便。张元素将风药归为“风升生”类，风药升浮，即具有发散上升作用[6]。除此之外，龙师认为便秘之病属闭、属静，所以治便秘应以动制静。风药性开散，主升动，可启肠腑之闭[7]。邓铁涛教授曾用补中益气之法加用秦艽治疗脾胃气虚型便秘，效如桴鼓[8]。现代药理学研究提示，秦艽提取物具有缓解便秘的作用[9]。诸药合用，益气健脾，升降相宜，气机得通，糟粕得下。

2.4 审度证情，灵活加减 临床证情复杂多变，故龙师亦常根据病情，灵活加减。若便秘者伴气滞，胸胁胀痛，脘腹胀满，嗳气频频，可加木香、槟榔解郁顺气；若血虚明显，见唇舌色淡者，可加生当归、生白芍以养血润肠通便；若兼有失眠者，常加菖蒲、远志、枣仁、茯神以安神定志；若大便干结如羊粪者，加生地、麦冬、元参养阴润肠；若脾阴不足，舌淡嫩有裂纹者，加玉竹、黄精养阴润燥，滋肾润脾[10]。

3 医案举隅

患者，女，55岁，2019年1月12日初诊。 主诉：反复大便难解10月。患者近10月来大便难解，2～3日一行，大便干结如栗，肛门下坠感，排便无力，疲劳乏力，纳食欠佳，夜寐欠安，面色少华，唇色偏淡，舌质淡红，苔薄腻，边缘有齿痕，脉细。中医诊断：气虚型便秘，清阳不升兼有血虚证。治法：益气升阳，润肠通便，补血安神。 处方：黄芪30g，党参30g，生白术30g，升麻6g，枳壳9g，火麻仁15g，秦艽9g，当归12g，茯苓12g，酸枣仁15g，炙甘草6g。共7剂，水煎服，每日1剂，每剂两煎，口服，并嘱患者保持身心愉悦、劳逸结合、饮食规律等。

2019年1月19日二诊。药后大便较前明显通畅，1天1次，肛门下坠感、疲劳感已除，夜寐稍有好转，舌淡红苔薄，脉细。上方加夜交藤15g，再服7剂，巩固疗效。后随访1个月，患者大便基本正常。

按：患者中年女性，脾胃气虚，斡旋无力，升降失司，故大便秘结，排便无力，纳食欠佳；脾虚气陷，故肛门有下坠感；脾胃运化无力，气血生化无源，故疲劳乏力，面色少华，唇色偏淡，舌质淡红，脉细；气血亏虚，神失所养，故夜寐欠安；脾失健运，水湿内停，故见舌苔薄腻，边缘有齿痕。方中黄芪为君药，补中益气，升阳固表；党参、生白术、炙甘草益气健脾，润肠通便；升麻升举清阳，调畅气机；枳壳行气消胀，与升麻一降一升，以应脾胃之升清降浊之意；秦艽升举清阳，润燥通便；火麻仁补益脾气，润肠通便；茯苓健脾利湿，宁心安神；当归养血补血，润肠通便；酸枣仁养心补肝，宁心安神。诸药合用，益气健脾，升阳通便，养血安神，补中有通，虚实兼顾，便秘自除。

4 结语

习惯性便秘作为中医内科的常见病及多发病，病因病机较为复杂。目前，西医对于本病的治疗旨在促使大便排出，然而多数情况下只是治标不治本。中医中药注重整体调节，辨证施治，标本兼顾，独具疗效。龙师重视患者脾胃气虚与习惯性便秘的关系，强调此病多因饮食劳倦、脾胃气机失调、大肠传导失司所致，经过临证观察，从“清阳不能独升，浊阴不可独降”的理论出发，始终着眼于脾升清、胃降浊的生理特点，抓主症，辨兼症。遣方用药时，灵活运用益气升阳、斡旋中焦、承上启下、调畅腑闭的治则治法，并自拟益气升阳通便方，升降相应，攻补兼施，因此在气虚型习惯性便秘的诊治中获得满意疗效。