夏永良治疗眩晕验案举隅

胡 攀 陈佳丽 夏永良

1.浙江中医药大学第一临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第一医院

眩晕是一种位置性或运动型错觉，造成人与周围环境空间关系在大脑皮层中反应失真，产生旋转、倾倒及起伏等感觉，每年影响约15%～20%以上的成年人，且患病率随年龄增长而增加，给个人、家庭甚至社会带来较大的负担[1]。眩晕因涉及多学科、多系统，临床诊治各执一端，疗效差强人意。夏永良老师是浙江中医药大学附属第一医院中医内科副主任医师、硕士生导师，第四批全国老中医药专家（陈意教授）学术继承人。夏师从机体整体恒动的角度出发，临证察机，执简驭繁，灵活遣方用药，屡收良效。笔者有幸跟师随诊于左右，启悟良多，现选四则夏师诊治眩晕的验案浅析如下。

1 柴胡温胆汤案

沈某某，女，63岁，2019年2月18日初诊。乳腺癌术后化疗1年余。刻下：神情焦虑，头晕耳鸣，咽干不适如有痰阻，双手及下颌颤动，胃纳一般，夜寐欠安，夜尿频数，大便日行，舌暗红苔薄稍腻，脉弦滑。诊断：眩晕，证属肝气郁滞、风痰上扰，治拟行气解郁、化痰熄风。处方：柴胡10g，黄芩9g，姜半夏9g，生龙骨30g，牡蛎30g，陈皮10g，茯苓15g，枳实10g，淡竹茹10g，厚朴10g，苏梗10g，旋覆花9g，石菖蒲10g，制远志9g，青礞石30g。共7帖，一日2次，早晚饭后半小时分温服用。

2019年2月25日复诊。诉药后大便日行2～3次，咽中痰阻之感减轻，头晕程度较前好转，发作频次较前减少，下颌及双手颤动仍见，舌暗红苔薄，脉弦。守原义，上方去厚朴、苏梗、旋覆花，加刺蒺藜10g、钩藤12g。患者前后服药2个月余，均守方随证增损一二，病情渐次平稳。

按：因非常之疾，遭刀圭之苦，肝气因之不疏，气滞津凝成痰，气机逆乱，痰气流窜，故变证多端。风痰上扰则头晕耳鸣，痰气凝结而咽中不适。经云：“诸风掉眩，皆属于肝。”下颌及双手震颤为肝风内动之象，肝魂不舍则夜寐欠安，舌脉均为痰浊内蕴之象，气滞日久、血脉不利则舌质发暗。柴胡温胆汤为柴胡加龙骨牡蛎汤与温胆汤的合方，柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》第107条，原治伤寒下后，胸满烦惊、小便不利者，夏师此案用之疏肝降火、祛痰安神，去桂枝，畏其助火生风；弃大黄，系无阳明里证之故；青礞石易铅丹，一者畏其毒性，二者取用不便。礞石归肺、肝经，《本草纲目》云：“此药重坠，制以消石，其性疏快，使木平气下，而痰积通利，诸证自除。”[2]温胆汤理气化痰、清胆和胃，气顺则痰自消，痰除则胆气和。经云：“十二藏皆取决于胆。”胆气和则五脏六腑各安其位也。方中苏梗、厚朴，既有行气宽胸之意，又合姜半夏、茯苓等，取法于半夏厚朴汤以治梅核气；旋覆花下气消痰利咽；菖蒲伍远志，芳香化浊，交通心肾而安神。药后大便日行2～3次，乃痰浊从下而出之佳象，从腻苔渐化、脉滑已除、首诊诸症渐安中可见一斑。二诊去苏梗、厚朴、旋覆花，加刺蒺藜、钩藤，缘首诊肝风未熄，添此二味以平肝熄风。岳美中老中医曾言：“……治慢性病要有方有守。”[3]此案患者前后求诊2个月余，夏师均以柴胡温胆汤为主体结构，随症加减，临诊反馈，疗效尚佳。

2 半夏白术天麻汤合苓桂术甘汤案

董某某，男，64岁，2019年3月7日初诊。刻下：头晕反复，耳有闷感，心悸气短，动后尤甚，神疲乏力，口稍干渴，夜寐欠安，胃纳一般，二便尚调，舌质淡暗润苔薄，脉滑。诊断：眩晕，证属湿浊内阻、饮邪上泛，治拟运脾化浊、通阳利饮。处方：姜半夏9g，炒白术10g，天麻9g，茯苓15g，陈皮10g，泽泻10g，桂枝9g，炙甘草6g，葛根30g，生龙骨30g，生牡蛎30g。 共7帖，一日2次，早晚饭后半小时分温服用。

2019年3月15日复诊，自诉药后小便较平素多，头晕耳闷较前好转，动后心悸及夜寐欠安未见明显改善，舌脉同前。守原义，上方加石菖蒲10g、制远志9g，续进7帖，服法同前。

2019年3月27日三诊。患者自诉药后头晕已无，遗留睡眠欠安，宗仲师法，予桂甘龙牡合酸枣仁汤加减调治之。

按：逾花甲之年，阳气日薄，脾运失司，升降失序，清浊混淆，故变证丛生。湿浊上犯巅顶，蒙蔽清阳，故见眩晕耳闷；上凌心胸，阴霾内阻清阳之府，阳气式微以致心悸气短；湿浊困阻脾阳，津液无以上承四布，故见口干渴；阳气不足，则见神疲乏力；舌脉均为阳虚湿浊之侯。半夏白术天麻汤出自 《医学心悟·眩晕》，方中二陈汤燥湿祛痰，为治痰之祖剂，炒白术健脾助运，以绝生痰之源；天麻质润甘平，熄风和阳而无损脾胃之虞。《本草汇言·天麻》：“主头风，头痛，头晕虚旋，癫痫强痉，四肢挛急，语言不顺，一切中风，风痰。”[4]诸药合方，主湿痰壅遏之眩晕。“病痰饮者，当以温药和之”，故以苓桂术甘汤温阳化气、健脾消饮；泽泻合白术，取“心下有支饮，其人苦冒眩”之泽泻汤之意；《本经崇源》谓“葛根为阳明仙药”[5]，方中重用葛根，升阳明清气达于头面。泽泻之降浊，葛根之升清，二者相伍，使清浊二气各安其位；生龙、牡镇心宁神。药后小便频数，为湿浊饮邪从小便而去，故头晕之证较前好转。二诊患者仍有心悸，睡眠欠安，加菖蒲、远志化痰浊、宁心神。菖、远、龙、牡亦是夏师治疗痰湿壅盛心悸不寐的常用组合，可兹效法。

3 补中益气汤合桂枝加龙骨牡蛎汤案

张某某，女，49岁，2018年11月19日初诊。 肺恶性肿瘤术后1年余。刻下：神情倦怠，自诉头晕反复，劳累后尤甚，晨起昏蒙，平素畏寒，动辄汗出胸闷，腰痠不适，双腿时有抽动感，夜寐欠安，多梦易醒，胃纳尚可，二便调畅，舌淡苔薄白，脉沉细弱。诊断：眩晕，证属脾肾亏虚、清阳不举，治拟健脾益肾、补气升阳。处方：黄芪30g，党参15g，炒白术15g，茯苓10g，当归10g，桂枝6g，炒白芍10g，炙甘草6g，生龙骨30，生牡蛎30g，五味子6g，制附子5g，天麻9g，杜仲10g，续断30g。共7帖，一日2次，早晚饭后半小时分温服用。

2019年11月27日复诊。药后头晕畏寒及疲乏感较前稍有好转，寐劣同前。守原义，上方去附子，加鸡血藤30g，续进7帖，服法同前。

2019年12月3日三诊。患者未诉明显头晕，睡眠较前改善，双腿抽动感已无，守上方加减，巩固治疗。

按：《灵枢·口问》云：“上气不足，脑为之不满……头为之苦倾，目为之眩。”患者年届半百，罹患大病术后，中气不足，而头晕胸闷，劳则耗气，累后尤甚；晨起阳气未充，而觉昏蒙；气虚之渐乃为阳虚，故有虚寒之象。脾胃亏虚则营卫生化乏源，卫气不固，动辄汗出；营血不荣，肝体失于濡养，魂不守舍，夜寐欠安，乱梦纷纭；筋脉失于濡养，则双下肢时感抽动，舌脉均为气血不足虚劳之象。“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒……懈怠安卧。”患者七七之年，癸水已绝，下元不足，釜底无薪，故见腰痠不适。补中益气汤为补气升阳的代表方剂，全方由黄芪、人参、白术、当归、陈皮、升麻、柴胡、炙甘草等组成。张锡纯[6]认为黄芪“补气兼能升气，善治胸中大气下陷……补气之功最优，为补气之长”，夏师此案，重用黄芪，既大补脾胃之气，兼能升阳；陈皮行气和中化滞，但行气则耗气，故去之。《门纯德中医临证要录》载：“肾阳虚者，服补中益气汤易拔其本也。”[7]患者畏寒、脉沉细弱，肾阳虚象已露，故去升麻、柴胡之升提，少佐附子、五味子固本。桂枝加龙骨牡蛎汤出自《金匮要略·血痹虚劳脉证并治》，原文谓“夫失精家……目眩……桂枝加龙骨牡蛎汤主之”，失精家髓海必空虚，此案患者虽无失精，然七七之年而下元亏虚之候已现，故谨守病机活用此方，加杜仲、续断补肝肾、强筋骨，治其腰痠。夏师此方之妙，桂、芍未等量而用，桂枝量少而芍药量大，乃取法建中之意，且芍药麸炒，在于顾护脾胃之虚。天麻为眩晕对症之药。二诊患者神色见好，畏寒头晕减轻，守上方去附子之温燥，加鸡血藤养血补血、柔肝通络。纵观此案，虚实易辨，然选方用药如此丝丝入扣，非学验俱丰，临证深思细审，难以为此。

4 桂枝茯苓丸合五苓散案

陈某某，女，26岁，2019年2月25日初诊。颅内动静脉畸形术后3个月余。刻下：头晕反复，头胀嗜睡，无恶心呕吐，胃纳一般，二便调畅，平素急躁易怒，经期尤甚，经行腹痛，月经量少，兼夹血块，舌淡苔薄白，脉沉细。诊断：眩晕，证属血水互结、经脉不利，治拟活血利水、温经通络。处方：桂枝9g，茯苓15g，桃仁10g，丹皮10g，猪苓10g，泽泻10g，炒白术10g，葛根30g，丹参15g。共7帖，一日2次，早晚饭后半小时分温服用。

2019年3月9日复诊。患者自诉药后头晕偶发，睡眠可，情绪较前平稳，近日罹患霉菌性阴道炎。守原义加生牡蛎30g、土茯苓30g，共14帖，服法同前。

2019年5月8日三诊。患者诉上方药后头晕已无，故停药未续诊，近日睡眠障碍，故疾有再起之象，乃观其脉证，宗别法调治之。

按：先天脑络畸形，脉络不畅，虽诉诸手术，痼疾未除，且经行不畅，量少夹衃，瘀血内阻之象具。怒则其上，气机失调，愤懑郁滞，血脉不利，血不利则为水。舌淡脉沉，颇似气虚，然无神疲气短等。脉沉，乃独处藏奸，《金匮要略》言“脉得诸沉，当责有水”，此案患者眩晕不解，当咎于水饮上泛，与瘀血互结内阻之故。桂枝茯苓丸出自 《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》，原为妇人下徵之方，王付教授[8]认为，此方的病变机证为瘀血水气互结，临床可广泛用于各科，并不局限于妇科。《金匮要略·痰饮咳嗽病》曰：“假令瘦人……吐涎沬而癫眩，此水也，五苓散主之。”五苓散助太阳膀胱府气化，太阳经气振奋则外疏内利，饮邪自解。夏师重用葛根，取其升举阳气，现代药理研究认为葛根中葛根总黄酮等成分具有改善脑循环的作用[9]。二诊时患者头晕好转，嗜睡已无，情绪渐平稳，乃瘀血渐消，饮邪渐除，清阳上行头目之故，遂守上方重用土茯苓，取其利湿解毒祛浊，乃针对霉菌性阴道炎。朱良春重用土茯苓治疗湿浊内阻头痛[10]，于此案湿浊内阻之眩晕亦切中病机。“病皆与方相应者乃服之”，观此案，用药寥寥数味而收良效，乃得益于方证相应之故。

5 结语

药有个性之专长，方有合群之妙用，临证看诊，既须通晓方、药之特色专长，又须灵巧合方，遣方用药方能临证不乱且游刃有余。夏师时言，当今之世，物阜民丰，加之竞争激烈，人们难免饮食失节制，起居乱其常，情怀多拂郁，时渐日久，病情多胶结，故临证时常叮嘱患者调畅情志，合理饮食，起居有常，配合药物综合调治可奏良效[11]。夏师亦言，眩晕虽为临床常见病候，然临证观察所遇病患，病机往往错综复杂，气郁风痰上扰，则治以行气解郁、化痰熄风；脾虚湿浊为患，则治以运脾化浊、通阳利饮；气虚精血内竭，则治以健脾益肾、补气升阳；血水互结内阻，则治以活血利水、温经通络等。眩晕论治之法亦非本文所能涵盖，枚举一二，冀能启悟临床，幸甚至矣。