1例急性曼陀罗中毒患者的护理

谭 杰，马 莉，严 超

（北京大学第三医院急诊科，北京 100191）

曼陀罗又称疯茄儿，其花称洋金花，是常用的中药之一，其种子、果实、枝叶和花子中的主要成分为山莨菪碱、阿托品及东莨菪碱，具有兴奋中枢神经系统、阻断M-胆碱反应系统、对抗和麻痹副交感神经的作用，一旦误食会引起中毒[1-3]。曼陀罗中毒的表现为：食后0.5～2 h出现口咽发干、吞咽困难、声嘶、脉快、瞳孔散大、皮肤干燥潮红、发热等症状；食后2～6 h可出现谵妄、幻觉、躁动、抽搐、意识障碍等精神症状，严重者可于12～24 h后出现昏睡、呼吸浅慢、血压下降，甚至是休克、昏迷和呼吸麻痹等征象，可致死亡[4]。因此，对于曼陀罗中毒的患者，早期系统而正规的治疗与护理至关重要。我科于2019年9月24日收治了1例曼陀罗中毒的患者，经过积极的救治与护理，患者康复出院，现将护理体会报道如下。

1 病例介绍

1.1 一般资料

患者男性，54岁，主因“意识障碍17小时”于2019年9月24日就诊于我院急诊。家属诉患者17小时前饮用自酿药酒（含曼陀罗花子）10分钟后出现头晕、面色潮红、言语混乱、心悸等症状，之后出现意识障碍，呼之不应，由救护车送至我院急诊。既往痔疮病史，无过敏史。

1.2 入院查体

患者神志呈昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径5 mm, 对光反射迟钝。急性面容，口腔黏膜干燥、精神差，面部及胸前皮肤潮红。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脾未触及，Murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿。体温：36.1℃，心率：106次/分，呼吸：22次/分，血压：

122/70 mmHg。

1.3 辅助检查

毒物检测：阿托品5 ng/ml↑，乙醇200 ug/ml↑。

血常规：血红蛋白136 g/L，血小板185*10^9/L，中性粒细胞百分数54.3%。

血生化：快速总胆红素31.2 umol/L↑, 快速肌酸激酶250U/L↑，快速钾3.24 mmol/L↓，快速葡萄糖5.4 mmol/L，快速淀粉酶121U/L↑。

凝血：活化部分凝血活酶25.1秒↓, APTT比率0.73↓。

血气分析：酸碱度7.38，二氧化碳分压47 mmHg，氧分压96 mmHg，葡萄糖5.5 mmol/L，乳酸1.4 mmol/L，血氧饱和度97%。

影像学：超声显示肝胆胰脾肾及腹腔盆腔未见明显异常；胸片显示双下肺纹理增多；颅脑CT显示未见异常。

1.4 入院后治疗

患者入院后，通过评估病史以及患者的症状、体征，结合毒物检测结果，诊断为曼陀罗中毒。①第一时间给予特效解毒剂新斯的明1 mg肌肉注射，患者1小时后意识转为正常，口腔黏膜由干燥转为湿润，面部、胸前皮肤由潮红转为正常肤色。后遵医嘱予新斯的明0.5 mg/肌肉注射BID。②予舒泰清（复方聚乙二醇电解质散）（A+B）2袋溶于温开水250 ml中Q2h口服导泻，以减少毒物吸收。③予快速补液、利尿以加快毒物排出。④应用胃黏膜保护剂、保肝、营养支持等治疗。3天后患者康复出院。

2 护理措施

2.1 病情观察

曼陀罗中毒对中枢神经系统的影响表现为先兴奋后抑制，可见狂躁、谵妄、幻觉、幻听、意识模糊；对周围神经系统的影响则为抑制副交感神经，表现为抗胆碱作用，解除迷走神经对心脏的抑制，出现心动过速、毛细血管扩张、汗腺及唾液腺分泌受抑制、对光反射迟钝、排尿困难等症状，严重者由烦躁转为昏睡、昏迷、抽搐、四肢发冷、呼吸中枢麻痹、缺氧，直至呼吸循环衰竭而死亡[5]。因此护士应做好24小时心电监护，严密监测患者的意识、瞳孔、精神状态、生命体征、尿量以及皮肤色泽的变化，发现问题，及时通知医生给予处理，并做好详细记录。

该患者在应用新斯的明1 mg肌肉注射30分钟后，心率由106次/分降至90次/分，心律为窦性心律，胸前皮肤由潮红转为正常肤色，口腔黏膜由干燥转为湿润，意识由昏迷逐渐转为嗜睡，1小时后意识恢复正常，能正常对话，未出现谵妄等精神症状，患者完全苏醒后诉口渴，协助饮水约200 ml。生命体征平稳，血氧饱和度97～100%，导尿监测尿量，70～100ml/h。但患者双侧瞳孔无明显变化，对光反射仍为迟钝，主诉视物模糊，直到三天后恢复正常。

2.2 用药护理

2.2.1 拮抗剂

新斯的明是拟胆碱药中的抗胆碱酯酶药之一。新斯的明进入机体后，通过可逆性抑制胆碱酯酶活性使乙酰胆碱不能水解从而提高体内受体部位的乙酰胆碱浓度，加强和延长乙酰胆碱的作用，尤其是呈现出全部胆碱能神经兴奋的效应，从而出现胆碱能神经兴奋和拮抗剂的副作用。该患者在住院期间予以新斯的明0.5 mg/肌肉注射BID。报道显示应用拮抗剂过程中患者会出现瞳孔括约肌收缩和腺体分泌增多等不良反应，因此要密切观察瞳孔及口腔黏膜湿润情况[6]。该患者入院时双侧瞳孔等大等圆，直径均为5 mm，对光反射迟钝；入院第2天双侧瞳孔不等大等圆，左侧直径4 mm，右侧直径5 mm，对光反射迟钝；入院第3天双侧瞳孔等大等圆，直径均为4mm，对光反射灵敏；该患者在应用新斯的明过程中瞳孔较前缩小，直径由5 mm缩小至4mm。

2.2.2 舒泰清（复方聚乙二醇电解质散）（A+B）

舒泰清是一种用于治疗功能性便秘和术前肠道清洁准备的药物。该患者在住院期间应用口服舒泰清进行肠道灌洗，从而起到加快毒物排泄的作用。在服用舒泰清的过程中，要注意观察患者排便的情况，包括大便的次数、颜色、量、性质。患者每天排黄稀便4次，每次约200ml。同时观察患者对此药的耐受性，观察患者有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀等胃肠道反应。如出现上述不良反应，立即通知医生进行对症处理。该患者在使用此药过程中未出现腹痛腹胀等不良反应。同时观察患者出入量，预防出入量不平衡导致水、电解质失衡。

2.3 口腔护理

该毒物可引起唾液腺和汗腺分泌物减少，从而引起口腔粘膜和皮肤干燥，利于细菌滋生，如不注意口腔清洁易发生口腔溃疡。患者意识恢复正常后，住院期间协助患者BID用醋酸氯已定溶液漱口，以保持口腔的清洁卫生。患者在住院期间未出现口腔溃疡等不良反应。

2.4 皮肤护理

初期患者处于昏迷状态，予Q2h翻身，检查皮肤情况，避免压疮的形成。意识转清楚后，定时督促患者翻身。该患者应用舒泰清期间排黄稀便，容易对肛周皮肤造成刺激，在每次排便后用温水清洗臀部及肛周皮肤，保持清洁和干燥，防止失禁性皮炎的发生。患者既往痔疮病史，指导其多吃富含维生素c丰富的水果、蔬菜，保持大便通畅，以防便秘导致痔疮出血。该患者在住院期间未发生皮肤损伤情况。

2.5 安全护理

该患者在入院时意识为昏迷转态，为了预防无意识的动作造成导尿管、套管针的脱落，或患者坠床，双上肢予腕式约束带进行保护性约束，双手腕处予减压贴膜保护，松紧适宜，对约束的有效性进行不定时评估，2小时评估一次约束部位皮肤情况，防止发生皮肤损伤。患者意识转清楚后，评估其生活自理能力，解除约束，由于瞳孔未恢复，有视物模糊的症状，患者可在床上自主活动，针对坠床等事项进行宣教，加强巡视，保持病房光线充足，并于每次护理操作结束后将床挡及时挡起，以防发生坠床。

2.6 健康宣教

曼陀罗中毒多因误服造成，专业人员应向社区居民和农村地区人群普及曼陀罗类植物的毒性作用，告知其不要盲目食用。以免发生中毒事件。评估患者及家属的受教育程度，以及对曼陀罗的认知水平，让患者及家属识别曼陀罗，向患者及家属讲解曼陀罗的药理作用, 使其了解曼陀罗的毒性以及危害性，不要随意食用含有不明成分的药酒，有疑问及时咨询医生。

3 小 结

曼陀罗的主要中毒方式是误服，经胃肠道吸收，中毒后对中枢神经系统主要是先兴奋而后转为抑制，其散瞳及抑制腺体分泌的作用比阿托品强，因此快速的进行毒物检测，选择正确的解毒药物，促进毒物排出、减少毒物吸收，为患者提供密切的病情观察和精心的护理，是提高抢救成功率和治愈率的关键。做好曼陀罗中毒的宣教，提高群众对曼陀罗的认识，勿将其私自配制药酒口服，以减少此类中毒事件的发生。