完善我国基本医疗保险制度的主要路径

文_李云霞 袁金辉

基本医疗保险制度关系公民基本健康权利的保障，是各国政府提供基本公共服务的重要内容。党的十九大报告指出，要“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度”。由于专业性相对较强，而且同时涉及卫生和社会保障两个领域，因此基本医疗保险制度设计较为复杂。总体上看，基本医疗保险制度主要由筹资模式、运行机制、待遇支付等几个核心要素构成，政府则主要在相关政策制定、医疗保险业务经办、医疗保险的监管等几个环节上发挥作用。在不同环节各国政府发挥作用的方式有所不同，即使在政府内部，也涉及一定的部门分工。我国仍然处于转轨和亟须建立健全各种基础性制度的关键时期，设计好基本医疗保险制度，推动政府更好履职和提供基本医疗保险服务，对于实现基本公共服务均等化、保障人民群众身心健康、促进经济社会可持续发展均具有重要意义。

一、政府在基本医疗保险制度中的作用

提供基本医疗保险服务是政府的重要职责。就基本医疗保险制度而言，政府发挥作用主要体现在以下几个环节：一是医疗保险政策的制定，包括筹资、支付、资金运行与管理等方面的政策；二是医疗保险业务的经办服务，主要包括筹资、支付等面向公众和医疗机构的具体业务办理；三是医疗保险业务的监管，包括对医保经办机构、医疗服务机构、医生、病人等行为的监管。同时，政府发挥作用的方式需要与医疗保险制度的复杂特征紧密结合。由于医疗保险制度的运行同时涉及医疗卫生领域和社会保障领域，因此政府内部卫生部门和社会保障部门存在既分工又合作的关系。

在医疗保险的政策制定环节，由于基本医疗保险政策涉及政府预算、收入分配以及公民权利，各国主要是国家立法机关通过法律的形式确定和调整主要政策。政府部门主要负责相关法案的起草及实施。在政府部门分工方面，考虑到医疗服务领域的技术专业性（如哪些病可以报，报销的额度等），大多数国家是由卫生部门负责相关政策的起草及制定；社保部门一般负责政策的执行和医疗保险业务的管理。如澳大利亚由卫生和老年人事务部负责国民医疗保险政策制定，由国民服务部负责管理医疗保险业务和提供服务。此外，在研究起草有关法案、政策时，政府也会积极征求其他部门、行业协会、公民个体等多方面的意见，特别是行业协会在其中发挥着很重要的作用。这些行业协会既有医疗服务提供方（医院、医生）的协会，也有保险机构方面的协会。

在医疗保险业务的经办环节，考虑到基本医疗保险的公共服务性质，大多数国家是由政府直接举办医疗保险经办机构，或者是交给一些非营利性的医疗保险机构负责。这里体现了政府提供公共服务的两种方式：一种是直接提供，即政府直接举办机构来办理业务；另一种是购买服务，即通过社会组织来提供服务，政府花钱购买，但一般不会交给私人保险公司，目的主要是控制私人保险公司的逐利性和逆向选择。如澳大利亚由隶属于国民服务部的381家国民医疗保险服务中心，负责向国民提供具体经办服务。韩国由隶属于保健福祉部的特殊公共法人国民健康保险公团，具体负责经办业务。德国则由146家非营利性医疗保险机构（包括地方、企业、手工业同业协会、补充医疗保险、农村等类型）负责具体经办服务。

在医疗保险的监管环节，由于医疗保险制度涉及医疗机构、医生、病人、医疗保险经办机构等多个主体，因此监管制度设计非常重要，也较为复杂。监管的主要作用在于控制医疗服务机构、医生、病人在消费医疗服务时的道德风险问题。医疗保险机构作为第三方付费者，本身对医疗服务机构、医生行为起到一定的监管作用。同时，医疗保险经办机构的行为在一定程度上也需要监管，包括其提供服务的质量和效率，特别是医疗保险基金的管理更需要监管。大多数国家政府卫生部门和社会保障部门对医疗保险经办机构、医生、病人行为都负有监管的责任，但有时并不直接监管，而是通过独立的监管机构进行监管。如韩国由健康保险审核评价院（法定独立机构），负责审查国民健康保险公团和医疗机构的工作。智利由卫生部下设的医疗监督管理委员会负责对保险经办机构和医疗机构进行监管。俄罗斯由强制医疗保险基金会负责监督管理医疗保险公司的业务工作。大多数国家的行业协会等社会组织在监管过程中都发挥着重要作用。此外，许多国家都建立了立法监督、行政部门监督、财政部门监督、医疗保险机构内部监督、社会监督等多层次的监管体系。

二、基本医疗保险制度中的医疗服务机构

医疗服务机构是医疗保险体系中非常重要的主体，医疗保险制度运行的好坏，关键还是要看医疗服务机构为病人看病的效果。因此，各国基本上是把公立医疗机构作为基本医疗保险体系的主体，私立医疗机构一般作为公立医疗机构的补充。但是很多公立医疗服务机构存在效率低下、服务质量不高的问题。对此，一些国家从体制层面进行改革，实现了政府与公立医疗机构的“管办分离”。如，英国于20世纪90年代引入内部市场化及合同制度，实现了医院与政府卫生主管部门的脱钩，医院进行独立核算，在很多方面拥有了更大的自主权。政府作为需方代表，根据医院提供服务的质量，向医院提供经费。这在一定程度上增强了公立医疗机构之间的竞争性，促进了质量和效率的提升。德国绝大多数公立医院已经完成法人化的改革，成为政府之外独立运作的法人实体；政府通过成立全资所有或控股有限责任公司，实现对医院的管理。

医疗服务资源具有一定的稀缺性。如果医疗资源配置不合理，就会影响医疗服务的质量和效率。在医疗服务资源分配方面，大多数国家采取分级诊疗的方式，以实现病人的有序流动和医疗资源的合理配置。法国、德国等国家把医疗服务分为门诊服务和住院服务两部分。门诊服务主要由开业医生提供，医院主要负责住院服务。同时，实行全科医生制度，投保人需全科医生诊断并开具转诊证明后才能去医院看专科医生。英国也是一样，其初级医疗机构由全科医生诊治普通病患，二级医疗机构则由专科医生向病情复杂严重的患者提供医疗服务。智利实行共付金制度（患者自付部分经费）。通过设计共付金比例的不同，来引导病人在社区医院和公立医院之间合理流动。

三、加快推进我国基本医疗保险制度改革

经过多年发展，我国基本医疗保险制度建设取得了明显成就，但仍面临城乡分割、统筹层次不高、支付待遇不一致、经办资源队伍重复建设等方面的诸多问题，要解决这些问题，必须从制度设计层面特别是政府管理方面来下功夫。根据《深化党和国家机构改革方案》，新成立的国家医保局整合了人社部城镇职工和城镇居民基本医疗保险和生育保险职责、卫计委的新型农村合作医疗职责、国家发改委的药品和医疗服务价格管理职责、民政部的医疗救助职责，这有助于提升医疗保险基金使用效率，控制医疗费用不合理增长，大幅降低制度运行成本，为建成城乡统一的基本医疗保险制度打下坚实的体制基础。在此基础上，还需进一步完善制度建设，推动基本医疗保险制度发挥应有功能。

一是统一经办资源和队伍。随着职责的整合，分散在不同部门的经办资源和队伍亦应整合。从目前中国的现实情况看，由于社会力量发育还不足，非营利组织还没有完全能力承接政府交办的事务，因此，保险经办资源和队伍还无法完全实现和政府脱钩，应该主要还是由政府举办和提供。但是，可考虑政府部门与具体经办机构实现管办分离，适当引入竞争机制，促进保险服务质量和效率的提升。

二是抓紧推进卫生部门与医疗服务机构的管办分开，推动医疗机构提高服务质量。医疗服务机构、医生是基本医疗保险制度运转效果的最终决定因素，因为病人得到及时有效的医疗服务是最终目的。目前，卫生部门与医疗服务机构管办不分的体制，使医疗服务机构的自主地位难以落实，同时卫生部门在很多方面给予医疗服务机构过多的庇护，使得医疗服务机构也没有动力去改善服务质量。因此，推进卫生部门与医疗服务机构的管办分离，在医疗服务机构之间引入合理竞争机制，推动医疗服务质量的提升，是基本医疗保险制度运转的关键所在。

三是加强对医疗机构和医生行为的监管，合理控制医疗费用，确保医疗服务质量。基本医疗保险制度运转的效果，一是病人得到及时有效的医疗服务，这是最核心的目的；二是医疗费用得到合理控制，因为基本医疗保险制度的基金毕竟有限，必须用得更加有效率。而要实现这两个效果，对医疗机构、医生行为的监管是关键所在。卫生部门推进管办分离，是提高医疗服务质量的重要一步，但卫生部门还应发挥更大的作用，利用其专业性，通过采取医疗机构、医生的市场准入，相关认证，监管医疗服务价格、制定服务质量标准等方面的手段，对医疗服务机构、医生的行为进行更大力度的监管。社保部门则需要通过联合卫生部门，通过制定医疗保险定点医疗机构名单、医疗保险报销目录、医疗保险报销标准等方式，来加强对医疗机构、医生行为的监管。