简易精准定位神经导向仪在脑干出血定向穿刺手术中的应用

贾水兰 陈新治 芦明 司赟 顾水均 严肖锋 高国梁 楼骏飞 董洪亮 缪建庆 董伟峰 胡典祥 宣宏飞 金王燕

脑干中有众多的神经核团与集中的神经传导束，一旦出血极易造成严重神经功能障碍，因此脑干出血发病急骤，病情凶险，在急性脑血管疾病中其致残率及病死率最高[1]。以往视脑干为手术禁区，一般以内科保守治疗为主[2]。随着影像学与微侵袭神经外科技术的发展，脑干出血的外科手术治疗取得了一定效果。本研究通过比较简易精准定位神经导向仪引导下血肿穿刺引流术（简称定向手术）治疗与保守治疗脑干出血的疗效，探讨简易精准定位神经导向仪在脑干出血定向穿刺手术中的应用价值，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016年1月至2019年6月本院收治的自发性脑干出血患者51例，其中男33例，女18例；年龄 36～81（65.2±12.1）岁；有明确高血压病史 46 例；临床表现：头痛35例，呕吐43例，意识不清48例。入院时格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）3～5 分 35例，6～8分16例；双侧瞳孔不同程度散大2例，单侧瞳孔散大或不规则改变5例。入院时呼吸不规则31例，其中呼吸暂停3例，均急诊行气管插管、机械通气。影像学检查：51例患者均行颅脑CT证实为脑干出血，表现为脑干区片状高密度灶；桥脑型出血33例，桥脑中脑型出血11例，桥脑中脑出血并累及延髓7例；破入脑室15例。将家属有强烈手术意愿的12例患者纳入定向手术组，另39例家属无手术意愿行常规保守治疗的患者作为对照（保守治疗组）。定向手术组患者均无凝血功能障碍和血液性疾病，其中10例行计算机断层摄影血管造影术检查排除肿瘤卒中、动脉瘤、动静脉畸形、海绵状血管瘤等；发病后24 h内手术8例，发病后24～48 h手术4例。两组患者性别、年龄、出血量、入院时GCS评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经医院伦理委员会审查通过，所有患者家属均知情同意。

表1 两组患者基本情况比较

1.2 定向手术方法

1.2.1 穿刺点、导向点初步粗略定位 根据CT片规划穿刺点，一般选择距离血肿中心最近、穿刺路径能避开静脉窦并与血肿纵轴向一致的枕下乙状窦后作为穿刺点，穿刺点与血肿中心连线（即穿刺路径）的延长线与对侧体表交点作为导向点。

1.2.2 标识定位扫描 分别将2枚带有金属丝的标识物（图1）粘贴于穿刺点、导向点区域并固定（尽量固定于乳突、颧突等骨性结构附近，以防止皮肤褶皱、标识物滑移）；固定标识物时要求尽量使标识物纵轴与扫描平面垂直，CT定位扫描要求放射科技师调整扫描平面角度，尽量使穿刺点与导向点在同一平面。

图1 标识物中斜行金属丝与纵向成45°（依照立体定向仪坐标显示板金属线构成等腰直角三角形原理），可校正单根直金属丝造成的纵向误差（a：穿刺点标识物示意图；b：导向点标识物示意图）

1.2.3 穿刺点、导向点精确定位 固定两侧标识物后行CT扫描，根据CT不同层面金属丝影像特点，血肿中心一般居血肿最大面积层面中心，依据穿刺路径最近、最小损伤原则确定穿刺点；而穿刺点与血肿中心连线的延长线与对侧体表交点即实际导向点，此点可根据其与对侧标识物金属丝影位置关系明确标出（图2）。

图2 根据标识物中金属丝影与血肿中心可确定左下方穿刺点（位于图2a左下方金属丝影部位）；进一步确定右上方导向点（图2a位于右上方标识物金属丝影后下方18.31 mm处，图2b相当于体表B点）

1.2.4 神经导向仪结构原理及手术方法 本科自行设计的神经导向仪（专利号ZL 2019 2 1608472.X）外观呈双弓型，弓形结构两端各有2孔，要求4孔必须在同一直线上；左下端作为穿刺端，右上端作为导向端（图3a）。将导向端直金属棒内侧起点（图3 a右上方）紧贴固定于体表导向点（图2b B点），取与穿刺端两孔孔径相应的穿刺管经穿刺点（图3b A点：左枕下乙状窦后部）进行穿刺，穿刺点与血肿中心距离即为穿刺深度。手术时患者全麻后仰卧术台，头偏向一侧，常规消毒铺巾置单，暴露穿刺点及导向点，在神经导向仪引导下置入穿刺管于血肿中心，轻度负压抽出部分液性及糊状积血后，再置入软管冲洗引流并固定，常规行脑室外引流术9例，3例术中有明显血性脑脊液引出、未再行脑室外引流术；术后24 h内复查颅脑CT，根据血肿残留情况酌情应用尿激酶溶解血凝块便于引流；所有患者均于术后48～96 h拔除血肿腔引流管。

图3 神经导向仪结构原理及手术中使用方法图，手术中要求摆放头位时严防穿刺点、导向点处皮肤褶皱、标识点移位（a：导向仪模拟穿刺示意图；b：导向仪实际穿刺示意图）

1.3 保守治疗与术后治疗 保守治疗组呼吸不稳定者与定向手术组患者术后常规给予气管插管，治疗1～2周后仍昏迷较深及痰多者给予气管切开保持呼吸道通畅，预防应激性溃疡、控制肺部感染、降低颅内压、控制高热等对症支持治疗。待生命体征平稳后尽早行高压氧及系统康复治疗。

1.4 观察指标 术后6个月行门诊随访及电话联系随访。比较两组患者治疗2周后GCS评分及6个月后格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale，GOS）。GCS评分越低说明病情越严重，为便于统计学处理，术后2周GCS评分3～5分为疗效不显著，6～8分为疗效中等，8分以上为疗效显著。患者功能恢复情况按GOS评分划分：G：能正常生活工作，M：能生活自立，S：清醒但不能独立生活，V：植物生存状态，D：死亡。其中G～M为预后好，S为预后一般，V～D为预后差。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以±s表示；两组患者治疗2周后GCS评分及6个月后GOS评分比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床结果 定向手术组1例患者穿刺术中抽出糊状积血约2 ml，复查颅脑CT示引流管口位于血肿边缘；其余11例患者术中抽出糊状积血均多于2 ml，复查颅脑CT示引流管口位于血肿中心区域（图4-5）；术后1～2次/d给予血肿腔注入尿激酶2～3万U（溶解于0.9%氯化钠溶液2～3 ml），保留2～3 h开放引流管，直至脑干血肿排出90%以上拔除引流管。

2.2 两组患者治疗2周后GCS评分比较 定向手术组患者治疗2周后GCS评分优于保守治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。GCS评分3～5分者有4例死亡，其中定向手术组死亡1例，保守治疗组死亡3例。

2.3 两组患者治疗6个月后GOS评分比较 定向手术组患者治疗6个月后GOS评分明显优于保守治疗组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表3。治疗6个月后两组共有11例患者死亡，其中定向手术组死亡1例，保守治疗组死亡10例。

3 讨论

图4 术前不同层面CT影像图（a：显示血肿位于桥脑层面；b：显示血肿最大层面；c：显示血肿位于中脑层面）

图5 术后24 h内复查颅脑CT示不同层面影像图（a：脑干血肿大部分清除；b：引流管经过桥脑血肿腔；c：引流管口位于血肿中心区域）

表2 两组患者治疗2周后GCS评分比较（例）

表3 两组患者治疗6个月后GOS评分比较（例）

脑干出血起病急骤，病情凶险，在脑血管疾病中属预后最差的类型。脑干复杂的解剖和重要功能决定了针对脑干出血采取外科手术时难度极大、风险极高，既往人们一直将其视为外科手术的禁区[2]。脑干出血的损伤机制：首先是血肿直接对脑干组织的机械性破坏和压迫，造成脑干的原发性损伤[3]；其次，血肿压迫降低了周围脑组织的局部血流量，引起血肿周围脑组织缺血、缺氧性水肿，而血肿分解代谢产生的毒性物质可进一步加重神经细胞损伤；另外血肿压迫阻塞脑脊液循环通路引起脑积水、高颅内压；上述损伤机制相互作用、相互循环给脑干造成不可逆的损害[4-5]。因此，尽早清除血肿、解除血肿压迫是早期手术治疗脑干出血的目的和关键[6]。

立体定向术遵循精准、微创的理念，最小程度损伤脑组织、最大程度引出积血，从而减轻对脑干的损伤。本研究运用简易三维法精确定位，在本科自行设计的神经导向仪引导下进行脑干血肿定向穿刺引流术，原理简单，操作方便，穿刺精确。首先根据颅脑CT片初步粗略规划穿刺点、穿刺路径及导向点：血肿中心一般位于血肿面积最大层面中心，依据穿刺路径最近、最小损伤原则选穿刺点，而穿刺点与血肿中心连线（即穿刺路径）的延长线与对侧体表交点即导向点；然后根据初步规划，将带有不同特征金属丝的标识物固定于穿刺点与导向点附近（要求标识物纵轴与扫描平面尽量垂直），再次定位扫描CT（要求穿刺点与导向点尽量在同一扫描平面）；根据标识物中金属丝影首先确定穿刺点，依据穿刺点、血肿中心及导向点在同一直线原则，实际导向点可根据其与对侧标识物金属丝影位置关系明确标出。手术中在简易神经导向仪引导下，取相应的导管经穿刺点进行穿刺，穿刺点与血肿中心距离即为穿刺深度。

本研究结果显示定向手术组患者治疗2周后GCS评分优于保守治疗组，差异有统计学意义；这与李健等[7]的研究结果一致。

两组患者治疗6个月后随访发现，定向手术组GOS评分明显优于对照组，差异有统计学意义，说明定向手术组远期预后优于后者。本研究显示定向手术组患者共死亡2例，病死率为16.7%；而保守治疗组共死亡13例，病死率为33.3%。而张少伟等[8]采用传统立体定向仪治疗脑干出血19例，与36例保守治疗组比较，3个月后手术组患者死亡4例，病死率为21.1%；保守治疗组死亡16例，病死率为44.4%。定向手术和传统立体定向手术治疗脑干出血的病死率与保守治疗组比较差异均无统计学意义，且定向手术和传统立体定向手术治疗脑干出血的病死率比较差异亦无统计学意义。需进一步增加样本量来比较笔者术式与传统立体定向术式和保守治疗之间是否存在疗效差异。

简易精准定位神经导向仪引导下定向穿刺手术治疗脑干出血简单易行，实用性强（同样可以精准穿刺其他部位颅内血肿），可以有效提高患者生存率、改善患者预后，值得在基层医院进行推广。