团队式早期康复对预防危重症机械通气患者ICU获得性衰弱及谵妄的影响

王雅飞 张胜 褚晓琼 徐颖鹤

ICU获得性衰弱（intensive care acquired weakness，ICU-AW）是在ICU重症患者中出现没有明确原因的神经肌肉功能障碍，临床表现主要为脱机困难、轻瘫或四肢瘫痪、反射减少和肌萎缩。研究发现，ICU-AW和谵妄往往会导致患者ICU住院时间延长，生存质量下降，病死率增加，加重患者及社会经济负担[1]。而目前临床中对此并无有效的治疗方法，常规康复护理方式已无法满足治疗需求。近年来国外多项研究结果显示，团队式早期康复更有助于缩短重症患者机械通气和住ICU时间，降低ICU-AW及谵妄的发生率。为探讨团队式早期康复的综合型渐进式康复措施对危重症机械通气患者的效果，笔者进行了对比研究并报道如下，旨在为临床应用提供理论依据。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾2017年6月至2018年5月在浙江省台州医院住ICU的101例机械通气患者，其中50例给予常规护理康复模式（对照组），另51例在对照组基础上采取团队式早期康复（干预组）。纳入标准：（1）年龄18～70岁；（2）预计维持有创机械通气时间＞72 h，急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ（acute physiology andchronichealthevaluationⅡ，APACHEⅡ）评分＞12分；（3）从家属口中得知既往生活能够自理（Barthel指数≥70分）。排除标准：（1）存在脑卒中、重症肌无力、格林巴利综合征、脊髓损伤等影响步行功能的神经肌肉系统疾病；（2）心肺复苏后、烧伤、颅内高压、肢体多发骨折、肿瘤晚期；（3）感觉性失语、认知障碍及耳聋。两组患者性别、年龄、治疗前APACHEⅡ评分、入院诊断等临床资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经浙江省台州医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均知情同意。

1.2 方法 两组患者入ICU行机械通气时接受镇静镇痛治疗[咪唑安定0.02～0.1 mg/（kg·h）、丙泊酚1～4 mg/（kg·h）、枸橼酸芬太尼0.7～10 μg/（kg·h）]后进行常规护理，包括每日唤醒（daily spontaneous awakening trials，SAT）、每日自主呼吸试验（spontaneous breathing trial，SBT）评估是否拔管，每日采用ICU意识模糊评估量表（confusion assessment method for the ICU，CAM-ICU）对患者进行谵妄筛查，停止使用镇静药物后采用医学研究理事会评分（Medical Research Council score，MRC-score）进行评估。患者入ICU24 h后对其临床病情进行评估，并针对康复治疗过程中患者出现的不适进行处理。对照组采用常规康复护理模式，包括良肢位摆放、体位转换、床上关节活动度训练、气压治疗、被动排痰等方式。

表1 两组患者一般资料比较

干预组在对照组基础上，增加团队式康复介入，根据病情制定康复计划并实施康复治疗。康复团队由1位重症医生、1位康复医生、4位康复治疗师、2位护士、1位心理咨询师组成。其中康复医生、康复治疗师参与重症医师查房，针对患者的病情商讨并提出目前所需解决的康复问题，并对患者康复过程中出现的不适进行紧急处理。康复治疗师查房后了解患者的基本情况，与康复医生共同制定康复计划，并在训练期间以及训练前后的情况汇报给康复医生及重症医生。心理咨询师在患者清醒后负责对其进行心理方面的咨询与干预。1位管床护士和1位康复护士在训练期间主要负责患者周身的管路以及病情变化的观察记录，整个团队协助完成康复训练。康复内容由康复医师根据患者身体情况评估后进行，具体分为五级分层训练。第一级：康复治疗师对患者四肢关节进行小于正常活动度10°的被动运动，每个关节活动重复至少5次。进行呼吸功能的被动训练，包括胸廓的被动扩张训练，被动地触发患者腹式呼吸模式以及辅助呼吸肌的缓解放松。康复仪器包括体外膈肌起搏治疗、神经肌肉刺激治疗仪等。第二级：主动关节全范围活动、仰卧位主翻身训练、桥式运动、床边主动踩车训练、在床上分别45°、60°靠坐、靠坐后进行肺功能训练，主要包括有效咳嗽、主动呼吸循环技术（包括吸呼控制、胸廓扩张、用力呼气技术3部分）以及辅助呼吸肌群的训练，在床上患者还可进行洗脸、梳头、写字等日常生活能力训练。第三级：康复治疗师协助患者进行床边坐位训练，在下肢垂放的状态下进行股四头肌肌力的抗重力甚至是轻度阻力训练。进行肺功能训练（同上一级）和日常生活能力训练。第四级：进行床椅转移或坐站训练。第五级：进行原地踏步及迈步训练。以上训练5次/周，2次/d，20～30 min/次，直至患者转至普通病房。患者入住ICU病情稳定后24 h内即可进行康复。当患者平均动脉压、心率、呼吸、脉博氧饱合度（SpO2）、呼气终末正压（PEEP）超出正常水平或患者出现异常症状时中止康复。治疗强度需根据患者的完成情况随时进行调整，如果患者无法进级，则退回至原级训练。

1.3 观察指标 （1）ICU-AW诊断：根据MRC-score得分（0～60分），0分为四肢瘫痪，60分为肌力正常，低于48分可诊断为ICU-AW。该量表整体Cronbach’s α系数为0.912，具有较高的可信度[2]。（2）谵妄诊断：采用ICU意识模糊评估量表（CAM-ICU），CAM-ICU主要包含意识状态的改变或波动、注意力不集中、思维紊乱和意识清晰度下降，是一种使用简单快速、信效度较好的ICU谵妄评估工具[3]。（3）记录两组患者机械通气及非机械通气时离床活动情况（包括辅助下离床及独立完成离床训练）和治疗所需时间，包括ICU住院时间和机械通气时间等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0统计软件。计量资料以±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者MRC-score及ICU-AW发生率的比较干预组MRC-score高于对照组，ICU-AW发生率低于对照组，两组差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者MRC-score及ICU-AW发生率的比较

2.2 两组患者ICU谵妄持续时间及发生率的比较 干预组患者ICU谵妄持续时间短于对照组，谵妄发生率低于对照组，两组差异均有统计学差异（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者ICU谵妄持续时间及发生率的比较

2.3 两组患者离床活动情况的比较 两组患者机械通气及非机械通气期间，干预组离床活动情况优于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者离床活动情况的比较（例）

2.4 两组患者住ICU时间及机械通气时间的比较 干预组的住ICU时间与机械通气时间均短于对照组，两组差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表5。

表5 两组患者住ICU时间及机械通气时间的比较（d）

3 讨论

ICU团队式早期康复是指由多学科医护人员组成一个团队，参与ICU患者的整个康复治疗过程，患者入住ICU 24 h后，尽早对患者进行全面评估，随后给予相应的康复手段，并根据患者不同时期制定不同的康复治疗方案，直至患者转出ICU[4]。近年来，国外关于ICU团队式早期康复的研究越来越多，但国内目前对团队式早期康复的研究却较少。国外研究数据表明，长期卧床是发生ICU-AW的独立危险因素之一，表现为每日肌力下降1%～1.5%。早期合理的干预可以有效地防止或缓解ICU-AW[5]，其中ICU团队式早期康复干预疗效显著，可促进全身肌力、机体功能状态的恢复，帮助患者改善预后[6]。为探讨该康复方式，笔者通过对比研究发现团队式康复能更早地运用于ICU患者。

Apostolakis等[7]研究发现，在ICU中ICU-AW的发生率为30%～50%，且有些患者出院后仍存在运动功能障碍，而早期活动干预和神经肌肉电刺激治疗可以减少ICU-AW的发生。国内外ICU的结构和实践是非常复杂的，有几个因素（多学科轮转、为患者设定日常目标、有专门的物理治疗师、国家和护士/患者的人员配置比例）与早期活动实践有显著的相关性[8]。ICU机械通气患者多处于镇静状态，不能进行正常的生理活动[9]。目前，国内关于多学科介入ICU早期康复的报道较少，大部分相关报道多以护理人员予ICU患者床上活动训练为主，机械通气下离床活动较少。国外相关研究已证明，ICU患者机械通气下离床活动是安全并且可行的。Morris等[10]对接受4个不同阶段的活动方式，包括床上被动活动、床边训练、转移训练及步行训练，在活动期间未报道不良事件。与对照组相比，接受康复治疗的患者尽早离床缩短大约6 d，ICU住院天数缩短2 d。研究显示ICU机械通气的患者呼吸肌和骨骼肌均出现不同程度的肌力下降，这样会延长机械通气时间和住院时间，还会导致患者呼吸机依赖。目前，呼吸控制和呼吸肌训练仍是肺康复计划中的主要手段。国内外研究表明，尽早过渡至抗重力体位可增加患者肺容积，避免肺不张，导致患者机械通气时间缩短，帮助患者有效增加胸腔内负压，帮助排出肺部分泌物。本研究发现团队式早期康复患者ICU住院时间与机械通气时间均短于对照组，MRC-score的发生也较对照组降低，这与之前的研究也是相一致的[11]。

谵妄发生与患者住院时间的延长、认知功能的损害相关，是预测病死率的独立危险因素之一[12]，ICU谵妄的发生率最高达67%，文献表明早期活动是预防谵妄可行的办法之一[13]。研究表明镇静药物的使用造成患者睡眠中断，睡眠差是诱发谵妄的一个重要的危险因素[14]。本研究中，对照组是以护理团队为主，仅有护理人员对ICU患者只处于常规康复护理模式，基本以床上活动为主，仅有4例患者早期机械通气下进行床边坐位，其余患者均是在脱机后吸氧情况下进行离床活动。早期机械通气阶段离床活动明显是团队模式占了优势，干预组51例患者其中只有13例在机械通气阶段经过临床医生的评估后利用转运呼吸机、转移微泵下进行室内行走。团队式康复治疗中还重点加入肺功能训练，主要包括有效咳嗽、腹式呼吸和主动呼吸循环技术，可以更好恢复患者的呼吸功能，增强肺的呼吸肌力量、耐力及患者咳嗽、咳痰能力，利于肺部炎症的控制，提高机械通气患者脱机成功率，以及降低再次插管的风险。早期离床活动患者的行走能力恢复也较好，也可以让家属参与患者的训练，增加家属及患者对疾病恢复的信心。虽然干预组与对照组都实施康复训练，但是仍有患者发生谵妄。而团队式早期康复的谵妄发生率低于对照组，说明早期唤醒后主动活动、离床活动及心理干预对重症患者谵妄的预防是有效并且可行的。但对于已发生谵妄的患者，是否可以缩短谵妄持续时间，两组并未有明显的差异。另外，由于谵妄发生的因素较多，笔者只对该研究中的危重患者谵妄发生率进行统计分析。此外，早期康复对谵妄持续时间的影响程度及已发生谵妄患者的改善情况还需要临床进一步研究。

综上所述，团队式早期康复较常规康复护理模式而言，能较好有效地实施机械通气下早期康复训练，尽早促使患者改变体位并离床活动，改善患者的心肺功能及肢体运动功能，降低ICU-AW及谵妄的发生率，缩短患者机械通气时间与住ICU时间，从而降低患者住院的经济费用，具有临床推广应用价值。