非静脉溶栓急性脑梗死患者取栓治疗后出血转化的相关因素分析

魏超 徐姣娜 陈天文 孟钰婷 牛国忠

急性脑梗死是指各种脑血管病变所致的脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、坏死，而迅速出现功能缺损的一类临床综合征[1]。随着我国人口老龄化的加剧，急性脑梗死发病率逐年攀升，具有高发病率、高致残率、高病死率、高复发率及高经济负担等特点，严重危害国民健康。急性脑梗死闭塞血管的及时开通，可恢复缺血脑组织的灌注，有效挽救缺血半暗带，对改善患者预后至关重要[2-3]。目前已完成的8项有代表性大型随机对照试验均证实了急性脑梗死患者血管内取栓治疗的有效性和安全性[4-11]。但是部分患者取栓后发生出血转化，进一步加重了脑组织损伤，对取栓治疗的有效性和安全性造成一定影响。因此，本研究就非静脉溶栓急性脑梗死患者血管内取栓治疗后发生出血转化的相关因素作一分析，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2018年1月至2019年3月在杭州市第一人民医院行血管内取栓治疗的非静脉溶栓急性脑梗死患者103例。纳入标准：（1）年龄＞18岁，符合《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018》[12]；（2）颅脑CT检查未见出血，未接受静脉溶栓治疗；（3）病历资料完整。排除标准：（1）颅脑CT灌注成像或磁共振弥散加权成像提示大面积脑梗死（梗死组织体积≥大脑半球1/3）；（2）合并心、肝、肾等脏器严重功能不全；（3）PLT＜100×109；（4）有颅内出血或者其他部位出血倾向；（5）据指南标准[12]有脑血管介入取栓其他相关禁忌证。根据术后有无出血转化，将103例患者分为出血组20例和未出血组83例。本研究经医院医学伦理委员会审查通过，所有患者均知情同意。

1.2 方法 收集并统计两组患者人口学资料（性别、年龄），既往史（高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、脑卒中、心房颤动、吸烟史），临床资料[入院血压、取栓次数、术中抽吸情况、有无尿路感染、有无肺部感染、术前美国国立卫生研究院脑卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分]，实验室指标[TC、TG、HDL、LDL、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、肌酐（creatinine，Cr）、尿酸（uric acid，UA）、HbA1C、CRP、术前血糖（blood glucose，Glu）]。分析相关数据，总结非静脉溶栓急性脑梗死患者取栓治疗后发生出血转化的相关因素。

1.3 统计学处理 采用SPSS 25.0统计软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以 M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料组间比较采用χ2检验。采用ROC曲线分析UA对非静脉溶栓急性脑梗死取栓治疗后出血转化的诊断价值，AUC＞0.5表示具有诊断价值，选取最佳界点值。采用logistic回归分析非静脉溶栓急性脑梗死患者取栓治疗后发生出血转化的相关因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者取栓治疗后发生出血转化的单因素分析 两组患者性别、年龄、既往史（高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、脑卒中、心房颤动、吸烟史）、取栓次数、术中抽吸情况、肺部感染发生率、术前NIHSS评分、TC、TG、HDL、LDL、Hcy、Cr、HbA1C、CRP、术前 Glu、入院收缩压、入院舒张压比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），但两组患者尿路感染发生率、UA比较差异均有统计学意义（均 P＜0.05），见表 1。

表1 两组患者取栓治疗后发生出血转化的单因素分析

2.2 UA对非静脉溶栓急性脑梗死取栓治疗后出血转化的诊断价值 ROC曲线显示，UA预测非静脉溶栓急性脑梗死取栓治疗后出血转化的AUC为0.724（95%CI：0.064～0.844），灵敏度为 0.90，特异度为 0.55，见图 1。根据AUC确定UA的最佳截点值为372 μmol/L。

图1 尿酸（UA）诊断非静脉溶栓急性脑梗死取栓治疗后出血转化的ROC曲线

2.3 两组患者取栓治疗后发生出血转化的多因素logistic回归分析 将单因素分析中尿路感染、UA等差异有统计学意义的因素作为自变量，以取栓术后发生出血转化为因变量进行多因素logistic回归分析，结果显示UA≥372 μmol/L是非静脉溶栓急性脑梗死患者取栓治疗后发生出血转化的的保护因素（OR=0.156，95%CI：0.050～0.486，P=0.001），见表 2。

表2 两组患者取栓治疗后发生出血转化的多因素logistic回归分析

3 讨论

急性脑梗死取栓治疗后出血转化是常见的并发症之一。根据目前的研究，血脑屏障破坏是导致脑梗死出血转化的主要发生机制[13]。脑梗死出血转化是非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，是造成患者预后不良的重要影响因素，脑梗死出血转化可增加致死率[14-15]。目前急性脑梗死取栓治疗后出血转化的机制仍有争议。明确梗死后出血转化的相关因素，对指导急性脑梗死取栓治疗后制定抗血小板治疗方案有很重要的意义。本研究共纳入103例取栓患者，其中出血转化发生率为19.4%（20/103），ROC曲线显示，UA对取栓治疗后出血转化具有较高的预测价值。多因素logistic回归分析证实，UA≥372 μmol/L可减少非静脉溶栓急性脑梗死患者血管内取栓治疗后发生出血转化的风险。

UA是人体细胞代谢及食物中嘌呤核糖核酸代谢的产物[16]。血清UA有氧化和抗氧化的双重作用，UA的氧化作用可增加脑梗死发生风险已被多项研究证实[17-19]，但UA的抗氧化作用却往往被忽视。UA的抗氧化作用是通过减少自由基和亚铁螯合剂降低对血管内皮细胞的氧化应激[20]，从而保护血管内皮细胞。余小艳等[21]研究证实了较高UA水平与重组组织型纤维蛋白酶原激活剂溶栓后出血转化发生率低相关（OR=1.25，95%CI：1.04～1.47，P=0.013）。Chamorro 等[22]研究发现 UA 升高与脑梗死后良好预后成正相关。Zhou等[23]研究表明UA有神经保护作用。一项随机、双盲、安慰剂对照的Ⅱ期临床试验（URICO-ICTOS），共招募421例急性脑梗死患者，其中211例接受UA治疗，200例接受安慰剂治疗，结果发现接受UA治疗的患者良好预后比例稍高于安慰剂组，虽然出血风险没有差异，但仍然显示出了UA治疗对急性脑梗死患者有潜在获益价值[24]。本研究采用患者取栓术后空腹UA水平，可真实反映取栓后患者病理生理变化，用来分析血UA水平与取栓术后发生出血转化相关性更有意义。结果发现UA≥372 μmol/L是非静脉溶栓急性脑梗死患者取栓治疗后发生出血转化的保护因素，高水平UA和出血转化呈负相关。

综上所述，高水平UA能减少非静脉溶栓急性脑梗死血管内取栓治疗患者术后发生出血转化的风险。本研究为单中心小样本回顾性研究，本身有一定的局限性，期待多中心、大样本、前瞻性、随机、双盲对照研究以进一步证实。