原发性干燥综合征心血管系统损害超声研究进展

罗素秋，尹立雪,2△，雷 菊

(1.川北医学院，四川 南充 637000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院，心血管超声与心功能科，四川 成都 610072)

干燥综合征(Sjögren’s syndrome，SS)是一种主要累及外分泌腺体导致唾液腺和泪腺功能受损而从而出现以口干、眼干等症状为主的慢性炎症性自身免疫系统疾病。SS分为原发性干燥综合征(primary Sjögren’s syndrome，pSS)与继发性干燥综合征(secondary Sjögren’s syndrome，sSS)。pSS在我国人群的发病率为0.33%～0.77%，中老年女性多发[1]，约2/3的患者会出现多系统损害。研究证明，pSS患者亚临床心脏受累并不少见，应当引起临床的重视[2]。超声成像能够早期可视化评价pSS心血管结构与功能的改变，为临床提供丰富诊疗信息。本文拟对原发性干燥综合征心血管系统损害的主要病理改变及超声研究现状作一综述。

1 pSS的心血管系统主要病理改变

1.1 动脉粥样硬化研究表明，SS与其他慢性自身免疫性疾病如RA、SLE等一样，存在亚临床的动脉粥样硬化的相关表现[3]。已有研究指出，SS 早期就存在动脉壁的功能性损伤，且随着 SS 病程进展，逐渐出现血管内皮细胞依赖性舒张功能受损[4，5]。pSS患者的颈动脉内膜中层厚度(intima-media thickness，IMT)与抗SSA抗体滴度呈正相关[6]，高密度脂蛋白胆固醇水平与病情活动度指标血沉呈负相关[7]，提示pSS患者免疫介导的炎性改变以及血脂异常可加速颈动脉血管的硬化进程。

1.2 肺动脉高压肺动脉高压是结缔组织疾病(connective tissue diseases，CTD)的常见严重并发症之一。已有研究表明，CTD-PAH患者中pSS-PAH患者占15.3%，仅次于系统性红斑狼疮与系统性硬化，成为最常伴发PAH的结缔组织疾病之一。国外学者认为pSS的肺动脉高压可能与肺间质纤维化所导致的低氧性血管收缩痉挛和血管重构有关[4]。同时，CTD常见症状雷诺现象导致的血管痉挛或许在pSS患者的PAH中发挥着重要作用。

1.3 心肌损害pSS患者的心肌损害诸如心肌炎、心肌纤维化、心肌缺血等的主要原因可能是pSS本身造成的慢性炎症反应所致。国内回顾性分析显示pSS患者心肌受累导致房室腔的改变及心室壁厚度的变化[8]。Bartoloni等[4]对上千例病例进行多中心回顾性研究发现，比起同年龄段健康人群，pSS患者心肌梗死和心绞痛(合并白细胞减少症时)发生率增高。目前亦有pSS合并暴发性心肌炎的报道，病理分析显示是与pSS相关的自身免疫性心肌炎[9]。

1.4 心瓣膜损害国内研究显示，在pSS患者中出现的瓣膜病变，二尖瓣返流占4.8%，三尖瓣返流3.2%，二尖瓣脱垂2.4%[10]。pSS患者出现瓣膜关闭不全可能与心肌受损或者是心脏退行性改变有关。目前罕见的几例pSS引起的严重瓣膜病变，与pSS病因学关系尚不清楚，但与SS免疫反应相关的慢性炎症可能会促进瓣膜组织变性的加重[11]。

1.5 心包损害心包积液是CTD的常见心脏受累表现，国外文献报道的超声心动图显示心包积液发生率高达33%[12]。国内学者研究发现，心包积液与CRP水平具有相关性，提示心包积液可能与SS本身的病情活动相关。

1.6 心脏传导系统损害pSS的心脏传导系统损害，多出现在血清中含有抗SSA/SSB的孕妇分娩出的新生儿中。目前尚不清楚成人心脏是否对抗-Ro/SSA有抵抗力或易损性[2]。国外一项研究显示，成年pSS患者的疾病活动与心脏传导阻滞的发展之间存在关联；pSS 患者的P-R 间期延长存在统计学差异，与抗 SSB 抗体、淋巴细胞高度浸润、低 HDL-C 水平相关[13]。研究发现，与健康对照组比较，SS患者的心房肌电特征显示出明显的心房肌电延迟，由于心房肌电延迟增加是心房颤动的预测因子，推测pSS患者发生心房颤动的概率也会增加[9]。

2 血管超声评估pSS患者动脉病变

2.1 常规血管超声技术pSS患者常可能存在亚临床动脉粥样硬化，表现为内皮功能障碍、动脉硬化、高IMT或冠状动脉钙化等[14]。常规血管超声常用来观察颈动脉斑块的大小、数量、性质、位置及测量颈动脉IMT以评价pSS对患者血管的损害，但它对于亚临床动脉粥样硬化的检出敏感度较低，结合其他新技术定量评估pSS患者颈动脉的功能和结构改变，则可能提高pSS患者早期血管受累的检出率。

2.2 颈动脉超声新技术

2.2.1脉搏波传播速度(plllse wave velocity，PWV)的测量 PWV是脉搏波在动脉系统的两个既定点间的传播速度，是最常用的用于测量动脉僵硬度的指标之一，被认为是心血管疾病的独立预测因子和已证实的心血管发病率和死亡率指标[15]。既往多项研究表明，pSS患者的PWV值明显高于对照组[16～19]。研究发现PWV与CRP水平呈正相关，提示PWV可能与pSS患者的慢性炎症反应有关，可以反映pSS患者自身炎症的动脉损害受累程度[18]。

2.2.2超声射频数据处理技术(trasound radio-frequency data，RF-data) RF-data是通过对获得的原始超声射频信号进行分析、自动计算得到相关参数从而评估血管的管壁结构和弹性功能。Ozisler等[19]采用RF-data研究发现pSS患者左右侧PWV、左右侧α刚度指数、β刚度指数较对照组高，左DC、左CC、左右DC、CC平均值均低于对照组，提示系统性炎症会导致pSS患者动脉过早硬化[15]，加速动脉粥样硬化进程。运用RF-data技术可以早期定量评估pSS患者血管弹性功能变化。

2.4 冠状动脉血流储备(coronary flow reserve，CFR)CFR为冠状动脉扩张至最大程度时与静息状态下的心肌血流量的比值，是测量冠状动脉系统储备功能的整体指标[22]。Atzeni等研究发现 pSS 患者的CFR 显著降低，提示pSS患者早期出现了微血管的功能异常[16]。负荷超声心动图中CFR和室壁运动的同时评估可能提高超声心动图对pSS患者的诊断准确性。

3 超声心动图评价pSS患者的心脏病变

3.1 常规经胸二维超声心动图(transthoracic echocardiography，TTE)pSS的心血管病变可以累及心包、心肌、心内膜、心脏瓣膜等心脏的各个部位。应用TTE可以直接观察瓣膜返流程度、心包积液量、定量肺动脉压及通过测量舒张末期左心室内径、室间隔厚度、左心室后壁厚度等计算左心室质量指数评估pSS患者左右心室心脏构型改变。庞家华等[23]发现合并pSS-PAH组患者右心室内径、右心房内径均扩大，肺动脉内径增宽，右室射血分数降低，提示pSS-PAH造成患者右心结构和功能发生了改变。研究发现pSS组二尖瓣早期舒张波(E)明显降低，等容舒张时间和减速时间明显延长，提示左心室舒张功能受损[24]。但传统超声心动图对心脏功能的评估作用有限，需结合其他新技术综合评估。

3.2 组织多普勒成像(tissue Doppler imaging，TDI)TDI是定量测量和显示局部心肌运动速度的技术。熊峰等[25]发现pSS组A、a′、E/e′升高，且E、E/A、e′、e′/a′与患者病程及年龄呈负相关，A、E/e′与病程及年龄呈正相关。而通过 TDI 测量的心肌做功指数即Tei指数可以用于心室收缩和舒张功能的联合评估。国外多项研究表明，pSS患者左心室Tei指数明显增高，且IRT延长。庞家华等[23]研究发现右心室Tei指数增高。以上研究表明，与正常人群相比，pSS患者的一些左右心室收缩和舒张功能参数发生改变，提示运用TDI技术可以评价pSS患者早期左、右心室整体功能变化。

3.3 实时三平面(realtime- threeplane，RT-3PE)定量组织速度成像(Quantitative velocity imaging，QTVI)技术RT-3PE QTVI技术是近年来评价心肌纵轴方向功能的新技术，可以实时对局部心肌组织运动速度进行准确的定量评价。研究[26]显示，RT-3PE QTVI可发现pSS组后间隔基底段Ve减小，提示RT-3PE QTVI技术能够早期检出pSS患者左室舒张功能的减低。

3.4 斑点追踪成像斑点追踪成像是已被大量研究[27，28]证实的一种评价心肌功能的新方法，它不受声束与室壁运动角度的影响，能较好追踪心肌运动轨迹[29]。用斑点追踪成像技术对pSS患者的右心室收缩功能进行研究发现，pSS组右心室游离壁基底及中间段的应变率参数如Ss、SRs等较对照组减低，且从基底段至心尖段逐渐减低。以上提示pSS患者早期左右心室都可能出现亚临床心肌功能障碍，斑点追踪成像可以定量评估pSS早期左右心室收缩功能受损，可为pSS亚临床心肌功能障碍的早期诊断提供一个重要的监测指标。

综上，TTE作为目前临床上最常用的无创、经济评估心脏结构和功能的检查技术，能够实时观察pSS患者心脏受累。但是在疾病早期，患者可能尚未出现TTE影像学改变，此时若能结合超声新技术如血流向量成像技术(VFM)及斑点追踪技术，可视化评价pSS患者早期心脏血流动力学和心肌力学的改变，则可以有效评估pSS患者亚临床心脏受累，对临床干预pSS患者心血管并发症的发生，改善患者预后具有重大意义。