不同剂量右美托咪定对老年下肢骨折患者术后认知功能及免疫功能的影响

王晓林，张文超，王 庚

(北京积水潭医院麻醉科，北京 100035)

骨折手术患者行全身麻醉后，麻醉药物的使用对患者神经功能存在一定影响，交感-肾上腺素系统会因创伤刺激而产生强烈的应激反应，在这个过程中，释放多种炎症因子，并通过各类趋化活性物质激活中性粒细胞，损伤细胞膜。合理选择麻醉药物对降低手术后创伤具有重要意义[1，2]。既往文献报道，右美托咪定具有减轻缺血再灌注损伤、抗炎、脑保护等作用，可有效降低药物对术后患者的不良影响，且既往研究发现，右美托咪定在改善术后认知功能方面具有潜在优势[3，4]。因此，本组研究收集相关患者资料，旨在探讨不同剂量右美托咪定对老年下肢骨折患者术后认知功能、应激反应及免疫功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取本院2015年3月至2017年7月收治的下肢骨折者150例，纳入标准：年龄≥60周岁；下肢骨折并接受下肢骨折切开复位内固定手术者；ASAⅠ～Ⅱ级[5，6]。排除标准：长期接受镇静、镇痛药物治疗者；对麻醉药物过敏者；严重精神疾病患者；麻醉方式改变者；各种原因无法配合治疗者；有既往颅脑手术史者；合并精神障碍患者；合并恶性肿瘤者。据麻醉方案把患者分为A、B、C三组各50例。三组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均知情同意。

表1 三组一般资料比较

1.2 方法所有患者进行相关骨折切开复位内固定手术，术前对患者进行术前宣教，所有患者做好常规术前准备，开放静脉通道，常规检测血压、心电图。150例患者中，9例患者采取颈内静脉静脉置管以及桡动脉有创血压监测。三组患者均采用全麻。诱导期：A、B组麻醉均采用丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、维库溴铵、0.12 μg/kg，A、B 组分别给予右美托咪定 0.5 μg/kg、1.0 μg/kg 在12 min内持续静脉泵入，C 组泵入同容量生理盐水。三组患者在诱导后行气管插管，机械通气，潮气量：8～10 ml/kg，切皮前3 min静脉给予舒芬太尼0.4 μg/kg，手术中行麻醉深度监测，维持麻醉深度CSI 40～60。A、B 组分别给予右美托咪定 0.5 μg/kg、1.0 μg/kg持续泵注，C 组泵入同容量生理盐水。三组患者手术结束后送至麻醉苏醒室继续观察直到麻醉苏醒。

1.3 观察指标术后认知功能障碍(POCD) 的发生率采取简易智能精神状态量表(MMSE)进行麻醉前10 min(T0)、术毕1 h(T1)、术后12 h(T2)、术后48 h(T3) 的认知评估，MMSE总分为30分，麻醉手术后患者MMSE评分较术前下降≥4分即发生术后POCD[7]。比较两组实验室检查指标：采集患者静脉血5 ml，流式细胞技术检测CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+，步骤严格按照说明书进行。

1.4 统计学方法应用SPSS 20.0软件分析数据。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组MMSE评分及POCD发生率比较B组发生POCD 2例(4.00%)，明显低于A组7例(14.00%)、C组17例(48.57%)，差异有统计学意义(P<0.05)。C组患者手术后3 d MMSE评分低于A、B组，差异有统计学意义(P<0.05)，A、B组间MMSE评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 三组MMSE评分比较 (分)

2.2 三组免疫指标比较三组患者T1时间点各项免疫指标水平低于T0，至T3逐渐上升，其中B组患者T3时间点CD3+、CD4+、CD8+水平均高于A组、C组；C组CD3+、CD4+、CD8+水平低于A、B组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 三组免疫指标比较

3 讨论

老年人肢体协调能力较差，易发生骨折，且为术后POCD的高发人群。POCD主要发生在手术后1～7 d，可影响疾病的恢复，延长患者的住院时间，增加并发症发生率，严重时可降低其日后的生活质量，甚至增加病死率[8～10]。近年来有研究表明右美托咪定具有预防老年患者POCD的作用。

右美托咪定是一种高选择性、高特异性α2肾上腺素受体激动剂，主要作用为镇静、催眠和辅助镇痛和抗交感作用，可安全、有效地辅助全身麻醉，减少镇静、镇痛和吸入麻醉药的用量。静滴后，在体内分布半衰期在5～6分钟，稳定状态分布容积达118升，在体内逐渐代谢后经尿液排出体外，自身消除半衰期2小时。研究发现，连续采用1.0 μg/kg剂量泵入该药，可以明显降低患者中枢去甲肾上腺素和肾上腺素水平，改善POCD的发生[11，12]。本次研究发现3组在MMSE评分比较中，C组评分最低，另一方面其POCD发生率为48.57%，高于其他2组，进一步反应0.5 μg/kg剂量、1.0 μg/kg剂量均有效降低POCD发生率，采用1.0 μg/kg剂量临床应用效果相对更优。

老年患者的神经元传递速度较慢，神经系统对刺激的反应速度与中青年人较慢，因此其感受疼痛的速度和程度也与青年人不同，POCD主要会引起各项功能降低，影响疾病恢复时间，对于老年患者心理也存在较大心理负担，同时也是病情加重的危险因子[13]。本研究在观察POCD发生率后，同时对比了4个不同时间点三组患者免疫指标，证实1.0 μg/kg剂量可改善老年下肢骨折患者免疫功能，原因可能与该药血流动力学稳定性高和阻止伤害性物质和P物质的释放有关联。随着分子技术水平的研究进展发现，接受外科手术的患者，手术后可产生大量免疫球蛋白及淋巴细胞，作用于全身免疫[14，15]。T细胞作为人体中重要的免疫调节因子，其水平变化可有效反应机体免疫调节状态，CD4+和CD8+是T细胞中重要细胞亚群，相关报道显示，当机体处于急性炎症期时可激活细胞免疫系统，增强T细胞表达水平，提高相应免疫防御，本次三组患者T1时间点各项免疫指标水平低于T0，至T3逐渐上升，其中B组患者T3时间点CD3+、CD4+、CD8+水平均高于A组、C组(P<0.05)，若同时出现CD4+和CD8+细胞下降，提示免疫功能恶化程度较重。

综上，右美托咪啶可抑制老年下肢骨折患者术后应激反应，改善免疫功能，其中1.0 μg/kg剂量持续泵入对降低POCD 发生率效果较佳。本次研究的不足之处在于纳入的病例数量较少，需要进行扩大样本量，进一步验证该结果。