老年下肢骨折患者全身麻醉术后认知功能的影响因素分析

王丽萍，季中华，任 莉

(广东省珠海市人民医院，暨南大学附属珠海医院，广东 珠海 519000)

术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是老年患者在全身麻醉手术后常见并发症，通常表现为精神异常、智力受损及认知障碍等中枢神经系统并发症，持续时间几天至几个月，部分患者可遗留永久性改变，其病因尚不清楚，目前普遍认为可能与年龄、心脑血管疾病及麻醉手术等多种因素协同作用引起神经系统及内分泌功能减退或紊乱有关[1～3]。POCD可明显降低患者术后康复速度，增加并发症风险，不仅对患者身心健康造成不利影响，同时还增加家庭医疗开支。因此积极探寻POCD病因并制订相应预防措施是临床麻醉学近年来关注重点。高龄患者因骨密度降低发生骨折风险明显升高，高龄也是POCD发生的重要危险因素[4]。本研究主要探讨老年下肢骨折患者在全麻手术后发生POCD的影响因素，为临床采取针对性预防措施减少POCD发生提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2015年9月至2018年9月进行治疗的192例下肢骨折患者，男94例，女98例，年龄65～91岁[(71.32±6.48)岁]。纳入标准：①临床确诊为下肢骨折；②年龄≥65岁；③ASA分级Ⅰ～Ⅲ级；④均在静吸全麻下完成手术；⑤患者和家属完全了解本研究内容并签署同意书。排除标准：①合并全身其它部位骨折；②合并严重基础疾病或重要器官功能不全；③伴神经系统基础疾病、手术或外伤史；④伴麻醉或手术禁忌证；⑤伴精神疾病或认知功能障碍；⑥伴酒精或药物长期依赖。

1.2 方法收集患者一般资料、既往史及手术情况等相关信息。分别于术前1 d及术后7 d采用简易智能精神状态检查量表(MMSE)[5]评估患者定向力、记忆力及注意力等，总分30分，正常值范围根据文化程度不同分别为初中及以上24分、小学20分、文盲17分，得分低于以上参考值可确定为POCD，根据评估结果将患者分为POCD组和正常组。

1.3 统计学方法统计分析采用SPSS 22.0软件。计数资料记为[n(%)]并进行χ2检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；采用Logistic回归分析研究影响POCD发生的相关因素。检验水平为α=0.05。

2 结果

2.1 全身麻醉老年下肢骨折患者POCD发生情况

192例患者均顺利完成手术。术后7 d时MMSE评分14～23分[(20.37±1.68)分]，其中POCD发生54例(28.13%)。

2.2 全身麻醉老年下肢骨折患者发生POCD的单因素分析两组年龄、受教育年限、手术时间、高血压病史、脑卒中病史、术中平均动脉压(MAP)、术后感染及术后自控镇痛应用情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 全身麻醉老年下肢骨折患者发生POCD的单因素分析

2.3 全身麻醉老年下肢骨折患者发生POCD的多因素分析Logistic回归分析结果显示，受教育年限和术后自控镇痛为POCD保护因素，年龄、脑卒中病史及手术时间为影响POCD发生的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 影响POCD发生的Logistic回归分析

3 讨论

近年来我国老年人群接受骨折手术者明显增多。报道显示截至2016年我国年龄>60岁的人口数量已超过2.3亿，占全部人口总数的14.9%，其中65岁以上患者在接受麻醉手术的全部患者中占比约30%，预计到2050年将增加一倍，且以骨科手术最为常见[5，6]。由于身体机能减退和各器官储备能力大幅度降低，老年患者病理生理改变与正常成年人存在较大差异，对麻醉和手术耐受能力相对较差，在应激反应刺激下极易导致POCD发生[7]。

目前临床POCD诊断已基本达成共识，采用韦氏智力量表(WAILS)及MMSE等工具可进行量化分析，受麻醉药物遗留效应影响，即便术后积极进行心理治疗或其它干预，POCD恢复时间一般仍需要数天左右甚至更久[8]，因此本文选择术后第7 d时采用MMSE评估全身麻醉老年下肢骨折患者认知功能，结果显示192例老年患者中发生54例POCD，发生率为28.13%，与文献报道基本一致[9]。POCD通常在术后数小时至数周内发生，文献报道全身麻醉和腰硬联合麻醉均可对患者认知功能造成影响，其可能机制麻醉药物与乙酰胆碱作用引起胆碱能神经元功能异常而影响脑组织信息传递，从而造成记忆减退或注意力下降等认知功能损害表现，因此任何能影响麻醉药物作用效果的因素均可能影响POCD发生[10，11]。

本文结果显示年龄是POCD发生危险因素，分析认为老年人群肝肾等器官生理功能明显减退，导致药物清除能力较正常水平下降，同时机体脂肪组织比例升高导致药物脂溶性分布容积相对较大，药物作用时间明显延长；此外老年人群脑组织内特定区域神经元数量和乙酰胆碱、NE及5-HT等递质含量也相应减少，中枢神经系统储备功能和代偿能力不足，因此受麻醉药物影响容易导致POCD发生，且风险随年龄增大而升高[12，13]。本研究结果表明受教育时间增加对老年下肢骨折患者完成全麻手术后POCD发生具有良好保护作用，这与Buanes等[14]报道结果基本一致，分析原因主要为良好教育有利于建立更广泛的信号传导通路并增强中枢神经系统代偿能力，因此麻醉手术时相较于同龄教育水平偏低的患者可减轻麻醉药物对神经系统的影响，从而减少POCD发生。长期高血压刺激可引起脑血管结构改变和功能异常并增加循环阻力，全麻手术过程中患者血压下降可能引起脑组织缺血缺氧而发生损伤和POCD。本研究中两组患者高血压发病率和术中MAP均存在显著差异，但均不明显影响POCD发生，这可能是优势血压波动幅度偏小或病程较短，患者脑血管结构和功能仍保持良好。本研究显示脑卒中病史为POCD独立危险因素，可见血流动力学对POCD的影响主要是与脑血管基础病变有关，脑血管狭窄或者梗阻患者因麻醉或手术造成血压降低，导致对应脑组织灌注不足并造成神经元能量代谢障碍而受到损伤，引起认知功能障碍[15]。手术时间对POCD发生影响较为明显，时间越长表明患者中枢神经系统受麻醉药物作用时间增加，此外部分患者脑组织灌注减少持续时间也随之延长，进而增加POCD发生风险，减少手术时间一方面对减少镇静和镇痛药物用量极为重要，同时还能降低创伤打击和应激反应水平，从而降低POCD发生率。术后疼痛可导致患者应激反应水平明显升高，有效镇痛可减少伤害性刺激向中枢神经系统传导，减轻炎症和应激所致中枢神经损伤，减少POCD发生。

综上所述，老年下肢骨折患者在全麻手术后容易发生POCD，其中年龄、脑卒中病史及手术时间为主要危险因素，受教育时间和术后自控镇痛则具有一定保护作用，采取合理措施进行干预对提升治疗效果和保障身心健康具有重要意义。