地塞米松在慢性硬膜下血肿作用机制研究

陈旭，张永安，龚绍慧，詹剑

（上饶市人民医院 神经外科，江西 上饶 334000）

0 引言

慢性硬膜下血肿是一类常见的颅内出血性疾病，占颅内出血的10%，多见于老年人及6个月以下的婴儿[1-2]。目前，临床上治疗慢性硬膜下血肿首选方式为钻孔引流术，但临床研究发现，钻孔引流术治疗后，复发率达4.3%-31.0%[3]。同时，对于颅内血肿量少、临床症状轻、服用抗凝药物、合并严重心血管疾病而无法耐受手术或术后复发的患者，药物治疗就显得尤为重要[4]。在2005年，Sun等人使用前瞻性研究方法研究了地塞米松在慢性硬膜下血肿中的治疗作用，发现地塞米松可以明显降低患者的复发率[5]。Berghauser等人在2012年研究了496名慢性硬膜下血肿患者复发因素，发现长时程使用激索能够明显降低患者的复发率[6]。基于此，本研究通过探讨地塞米松在慢性硬膜下血肿作用机制，旨在了解激素治疗慢性硬膜下血肿的分子生物学机制，为激素治疗慢性硬膜下血肿的治疗提供更多依据。

1 材料与方法

1.1 仪器与试剂。新西兰白兔，体重2.5-3.0 kg；地塞米松磷酸钠注射液（贵州天地药业有限责任公司，国药准字：H52020477）；3%戊巴比妥、4%多聚甲醛（北京中杉金桥公司）；VEGFElisa试剂盒（上海碧云天生物科技有限公司）。M-51653型动物脑立体定向仪、高速磨钻STRONG204（美国Stoelting公司）；倒置荧光相差显微镜（日本奥林巴斯）；3.0核磁共振（美国GE公司）。

1.2 建模。新西兰兔使用硬膜下少量多次注血法进行模型制备。3%戊巴比妥（30 mg/kg）静脉麻醉，俯卧位固定，纵行切开头皮暴露右侧颅骨。于顶部冠状缝后方、矢状缝外侧用磨钻磨开颅骨，形成约3 mm×7 mm骨窗，保留骨瓣并在其后部打一小孔，软管（麻醉用硬膜外导管）一端穿过小孔并用线捆法固定于骨瓣上，于硬膜上刺一小孔，显微镜下直视将软管置于硬膜下腔，同时骨瓣复位，逐层缝合颅顶肌层以固定骨瓣。耳缘静脉取自体非抗凝血0.5 mL，经由软管缓慢注入硬膜下腔。之后分别于术后第3、6、9、12、1 d重复注血操作，均为0.5 mL/次。通过核磁共振观察到兔大脑皮质与骨质内板之间低信号血肿即为建模成功。

1.3 干预处理。在建模成功6 h后，地塞米松组给予腹腔注射地塞米松（30 mg/kg）干预，生理盐水组给予腹腔注射生理盐水（30 mg/kg）干预。

1.4 观察指标。于干预1、3、5 d时采用核磁共振观察血肿体积变化。随后立即处死实验动物，抽取外周血。剥离血肿外膜置于4%多聚甲醛固定液中固定。常规梯度脱水、透明、浸蜡、包埋、石蜡块作纵向间断连续切片，厚度为4μm，采用Elisa法检测外周血VEGF表达水平。

1.5 统计分析。采用SPSS 22.0进行统计分析，计数资料用例数和百分数表示，计量数据用“”表示，两组独立，正态，方差齐资料组间比较采用t检验。P<0.05时差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血肿体积比较。结果显示，干预第一天时，两组血肿体积比较无统计学差异（P>0.05）；干预第3和5天，两组血肿体积均有所减小，且同一时间地塞米松组血肿体积显著小于生理盐水组（P<0.05），见表1。

表1 两组血肿体积比较（ ，μL）

表1 两组血肿体积比较（ ，μL）

组别 干预第1 d 干预第3 d 干预第5 d生理盐水组 447.21±38.54 394.35±35.67 342.68±39.17地塞米松组 451.68±40.22 304.49±35.52 188.56±34.78 t 0.139 3.092 5.096 P 0.896 0.037 0.007

2.2 两组VEGF水平比较。结果显示，干预第一天时，两组VEGF比较无统计学差异（P>0.05）；干预第3和5天，两组VEGF水平有所降低，且同一时间地塞米松组VEGF水平显著小于生理盐水组（P<0.05），见表2。

表2 两组VEGF水平比较（ ，ng/L）

组别 干预第1 d 干预第3 d 干预第5 d生理盐水组 204.56±22.54 167.17±17.24 125.94±18.87地塞米松 208.69±24.68 112.48±21.33 49.97±13.25 t 0.214 3.454 5.707 P 0.841 0.026 0.005

3 讨论

研究表明，血肿体积的增加与颅内压升高、凝血功能障碍、静脉张力增高以及脑萎缩等存在密切联系。血管内侧主要为胶原纤维，而外侧则含有大量的毛细血管网。研究发现，血肿外膜有大量的嗜酸粒细胞浸润，而且在细胞分裂过程中有脱粒现象，而这一类颗粒基质内含有纤维蛋白溶解酶原，可溶解纤维蛋白，抑制血小板的聚集，进而导致出血。而颅内压上升则为慢性硬膜下血肿的主要临床表现[7]。

地塞米松为人工合成的肾上腺皮质激素，其作用的主要机制为通过对炎性细胞在炎性部位聚集过程产生抑制作用，进而抑制溶酶体酶的释放及炎性介质的表达，降低炎性反应，因此其可有效抑制血肿外膜嗜酸粒细胞作用，从而减少溶解酶原的表达，控制慢性出血。同时地塞米松还具有降低颅内压作用。本研究结果显示，通过地塞米松干预慢性硬膜下血肿模型，可显著降低血肿体积[8-9]。

VEGF为一类重要的血管生成因子，其具有促进血管生成、增加血管通透性等作用。研究发现，VEGF可促进内皮细胞组织型纤溶酶原激活物的活性，进而激活纤溶系统，加重出血，增加血肿程度。本研究结果显示地塞米松干预慢性硬膜下血肿可显著降低外周血VEGF表达。

综上所述，地塞米松可抑制VEGF的表达，促进血肿吸收加快。