重症超声评估下腔静脉内径呼吸变异度（RVI）在机械通气感染性休克患者容量反应性中的应用价值

李彦君，吴文清

（新疆巴州人民医院，新疆 巴州 841000）

0 引言

感染性休克是目前临床上重症医学科（ICU）患者重要的致死因素。临床通常采用合理的、早期的液体复苏等相关方式进行治疗，取得一定效果，但当液体复苏治疗过度时，患者机体会受到不利影响，机体供氧受到阻碍，进而引发肺水肿，加重病情。液体复苏的治疗原理是让患者的组织灌注有效增加，但是患者在接受补液治疗时，液体容量很难把控，因此，在患者补液治疗时为患者选择血流动力监测十分有必要[1]。本研究通过对机械通气感染性休克患者实施超声重症监测，为患者补液治疗提供指导，分析超声监测在感染性休克患者补液治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取我院2018年09月至2019年09月收治的45例机械通气感染性休克患者。R组：男12例，女13例，年龄32-78例，平均（60.8±6.5）岁。其中，腹腔感染8例、泌尿道感染9例、肺部4例、其他4例。NR组：男11例，女9例，年龄33-79岁，平均（61.8±6.2）岁。其中，腹腔感染9例、泌尿道感染5例、肺部3例、其他3例。45例患者临床资料对比无差异（P>0.05），可比。诊断标准：根据欧洲危重病医学会制定的关于感染性休克相关诊断标准：①存在全身炎症反应综合征（SIRS）；②存在明显临床感染；③存在急性神志障碍或少尿超过1 h等组织灌注不良表现；④与基础值相比，收缩压降低幅度超过40 mmHg，不少于1 h。或者血压需要药物或者输液维持者。纳入标准：①符合上述感染性休克的诊断标准，且患者为保留自主呼吸的机械通气患者；②可接受超声检查和PLR试验；③休克时间≤6 h。排除标准：①恶性心律失常；②动静脉置管禁忌证；③合并瓣膜性心肌病、慢性心功能衰竭、先天性心脏病、慢性阻塞性肺病及肝硬化等慢性病史；④心脏彩色超声显示，心内解剖分流或严重的瓣膜反流，气胸、非窦性心律，大面积肺栓塞；⑤存在严重创伤、下肢骨折等禁忌行被动抬腿试验者；⑥严重腹水者；⑦妊娠、哺乳期患者；⑧依从性差，中途退出者。

1.2 研究方法

1.2.1 超声指标与方法：患者在接受检测的整个过程中都要保持仰卧体位，检测过程中为避免患者动作对检测产生影响，医护人员要为患者实施镇静干预，超声检测时检测压力控制在7 mL/kg左右，RR 控制在每分钟16-20次，呼气末正压5 cmH2O。补液方法是在在半小时内为患者注射500毫升的乳酸钠林格液。整个治疗过程中患者检测仪参数不能发生变化，补液各药物比例也不能发生变化。患者接受补液治疗干预前后均需要接受超声检测，超声检测主要对患者左心室的流出量和流出内径进行测量，患者下腔静脉呼气末的最小值和最大值。为了确保数据的有效性，每个数据都要连续测量3次，选择三个数据的平均数。补液前后通过公式计算获得每搏量（SV）以及下腔静脉变异度（RVI）。当前临床普遍认为PICCO是评估补液容量的金标准，通过超声检测也可以获得VTI算得SV，以补液后每搏量增加值（△SV）≥15%定义为液体反应阳性，将患者分为R组和NR组。分别对两个小组补液前后的液体反应情况进行比较，分析R组和NR组补液前后RVI与SV的相关性，并绘制补液前△SV ≥15%的受试者工作特征曲线（ROC）[2-3]。

表1 两组补液前、后相关参数的比较（ ）

表1 两组补液前、后相关参数的比较（ ）

组别 n 补液前/后 HR/次·min CVP/kPa vtI RVI/%有容量反应组R组 25 补液前 116.15±9.94 8.36±1.52 12.9±1.9 31.63±7.75补液后 109.25±7.36 9.26±1.41 15.6±2.4 14.33±5.42无容量反应组NR组 20 补液前 115.35±8.93 9.47±1.12 16.1±4.8 16.87±2.18补液后 108.23±9.86 11.48±1.21 15.9±5..5 16.91±2.15

1.2.2 临床指标的检测与方法：所有患者为了便于此次试验，所有患者干预期间都要留置静脉和动脉留置针，为了确保数据准确性，医护人员需要连续测量3次数据，取三次数据的平均数。

1.3 统计学分析。本组实验涉及到的数据信息统一采用SPSS 20.0软件进行分析，计量资料用t检验，用均值标准差表示，计数资料用χ2检验，用%表示，组间比较，差异显著性水平均为：P<0.05。相关分析采用Pearson 相关，绘制ROC曲线，确定曲线下RVI的面积并判定最佳阈值，检验基准为α=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 补液前、后一般血流动力学比较。补液前，患者的三项指标无显著差异。补液后，R组HR和RVI均低于补液前（P<0.05）；NR组HR低于补液前，RVI较补液前后未见明显变化。R和NR2组CVP均较补液前升高（P<0.05），见表1。补液前，R组RVI值均高于NR组，差异具有统计学意义（P<0.05）；补液后R组RVI指标值均较补液前减小，差异具有统计学意义（P<0.05）；补液后NR组RVI较补液前变化不明显，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 补液前通过超声检测的患者血流动力学各指标评判患者对于补液的容量反应。结果显示，当患者的RVI为21%时，超声检测仪的敏感度为65.0%，特异度为85.6%，此时患者接受超声检测仪的特异度和敏感度较高，对于患者的容量反应性预测效果也较好。

3 讨论

感染性休克在临床上也被叫做脓毒性休克，临床研究数据表明，每100名感染性休克患者中就有约30-60例患者死亡，感染性休克属于ICU重症患者死亡的主要疾病种类。研究显示，大部分血流不稳定的感染性休克患者，会对液体复苏治疗产生一定程度的反应。而液体容量反应性是感染性休克治疗的基础，可以有效地对液体复苏治疗进行评估和指导，因而容量反应性是容量治疗的基本前提。全新舒张末期容积指数可以为患者治疗提供指导性意义，避免医护人员盲目复苏，显著缩短患者接受机械通气治疗的时间，缩短患者ICU治疗时间。液体复苏是当前国内外应用范围比较广的一种感染性休克患者治疗方法，液体复苏治疗的原理是通过增加患者心脏的血氧供应量进行治疗。但是，治疗过程中治疗度较难把控，需要医护人员在患者治疗期间为患者建立一个实时、客观、准确、有效的容量与心功能监测方法。PiCCO监测仪可以在患者治疗期间获得患者肺水等多个血流动力学参数，患者使用PICCO监测仪辅助治疗可以更好地把握液体复苏治疗。重症超声主要是集中对一个脏器的监测，可以在患者血流动力不断变化的情况下进行超声检查，减少了中间时间的延迟[4]。

本研究结果显示，补液前后R组和RN组的各项指标有显著差异，说明RVI能够为患者容量反应性提供参考价值；RVI与SV呈正相关，表明超声检测仪可以很好地为患者补液治疗提供指导[5-6]。

通过ROC曲线对患者容量反应的临界值进行分析发现，当RVI为21%时，预测容量反应性的敏感度为65.0%，特异度为85.6%，这与其他学者的研究结果相近，表明下腔静脉呼吸变异度可以快速、简便地评估危重患者的容量反应性。综上所述，重症超声可以为患者容量反应提供参考价值，为临床医生的诊治提供良好的引导。