三维能量多普勒超声对瘢痕妊娠治疗术后子宫内膜容受性的评价

刘 婧，赵建华，红 华

（1.内蒙古自治区人民医院 超声医学科，内蒙古 呼和浩特 010017；2.内蒙古自治区人民医院 影像医学科）

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）顾名思义，是指孕囊着床于子宫下段剖宫产的切口瘢痕处，并在该处种植生长[1]。剖宫产瘢痕妊娠在所有异位妊娠中约占6.1%[2]，是剖宫产术后极其危险的远期并发症之一。如果瘢痕妊娠没有正确和及时的诊断以及治疗，可以导致胎盘植入，甚至引起子宫破裂大出血，危及病人生命[3]。剖宫产子宫瘢痕妊娠的治疗重点是病灶清除和子宫瘢痕的修补，我们目前主要的治疗方案有甲氨蝶呤（MTX）加清宫术、腹腔镜下瘢痕妊娠病灶切除，两者均具有较好的疗效，且各有优势。如何选择瘢痕妊娠治疗方式，要取决于瘢痕妊娠的类别以及病人的诉求。但对于有再孕愿望的病人来说，很多专家都做出研究支持后者。胡玉芹等[4]认为，腹腔镜下瘢痕妊娠病灶切除术，在切除瘢痕处妊娠组织的同时还可以清除愈合不良的瘢痕组织，有利于再次正常受孕。陈敏等[5]认为，腹腔镜下瘢痕处妊娠组织切除术，具有创伤小、安全性高、恢复快等优点，可以修复子宫的同时降低对内膜的损伤，从而更好的保留生育功能，对于有再孕愿望的孕妇是理想的治疗方案。

子宫内膜有一个适合胚胎着床极短的敏感期，即为子宫内膜的容受期，子宫内膜容受性（endometrial receptivity，ER）是在这个极短的敏感期子宫内膜允许并接受胚胎着床的能力，与子宫内膜血供状态及其厚度有关[6]，是一种内膜状态，预示着受精卵能否正常着床，并且直接影响胚胎正常妊娠率[7，8]。良好的内膜血供及内膜状态，是正常妊娠必不可少的条件[9]。子宫内膜厚度、内膜容积、及内膜血流分布与子宫内膜容受性存在相关性[10]。因此，本课题通过对比经阴三维能量多普勒超声测得清宫组和腹腔镜组子宫内膜厚度、容积及内膜血流参数，探讨三维能量多普勒血流参数在评价剖宫产瘢痕妊娠不同治疗方式后子宫内膜容受性的应用价值，为有再孕愿望的病人提供有价值的评价指标。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017-01～2018-09 于我院诊断的瘢痕妊娠病人35 例，停经30～40d，在治疗前应用二维阴道超声及三维能量多普勒进行检查，测得子宫内膜的血流参数。按照瘢痕妊娠不同的治疗方法分为清宫组、腹腔镜组。治疗结束6mo 后，于排卵日应用二维阴道超声及三维能量多普勒进行检查，测得子宫内膜及其血流参数。病人年龄24～38 岁，月经规律，经期为28～32d。入组标准：一次剖宫产，停经30～40d，孕囊直径小于10mm，孕囊位于剖宫产瘢痕处，治疗前的内膜血流参数两两比较ED、EV、VI、FI、VFI 差异无统计学意义（P＞0.05）。清宫组和腹腔镜组在人流次数、年龄、月经周期等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。排除标准：排除子宫畸形，粘膜下肌瘤，内膜异位症。按照瘢痕妊娠治疗采用的不同方法分为清宫组、腹腔镜组。清宫组（n=18）：行双侧子宫动脉化疗栓塞术+清宫术；腹腔镜组（n=17）：行腹腔镜下双侧子宫动脉结扎+瘢痕病灶切除术。

1.2 仪器与方法

采用GE Voluson E10 彩色多普勒超声诊断仪，RIC5-9-D 腔内容积探头，频率5.0 ～9MHz，配有Vocal（ virtual organ computer-aided annlysis）程序分析软件。对所有入选病人，停经30～40d，经阴道超声检查。虽为妊娠期，但孕囊位于瘢痕处且直径小于10mm，故不影响内膜厚度及容积的测定。在治疗完成6mo 后，于排卵期再一次进行测量。要求显示子宫最大纵切面，首先启动能量多普勒功能键，

1.3 统计学处理

采用SPSS 19.0 软件对数据进行分析，所有计量资料以均数±标准差表示，清宫组与腹腔镜组病人的比较采用两独立样本t检验，同一组中治疗前后的比较采用配对样本t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

取样框将子宫完全包绕，比子宫略大，再启动3D键，然后启动Vocal 分析软件，勾勒内膜轮廓，可获得内膜容积（EV）及内膜血流参数（VI、FI、VFI）。每个病例连续取样测量3 次，取其均值。通过比较三组间子宫内膜血流参数，从而探讨三维能量多普勒对CSP 不同手术方式后，内膜容受性的评价效果。

治疗前清宫组和腹腔镜组各指标均衡可比（P均＞0.05）。治疗后，清宫组的VFI 较腹腔镜组降低（P＜0.001），而其他指标差异无统计学意义。对比各组治疗前后指标变化情况发现，清宫组病人ED、EV、VI、FI 及VFI 在术后均降低，而腹腔镜组病人术后FI 并未显著降低（t=1.918，P=0.072），其他指标略降低（见表1）。

表1 清宫组和腹腔镜组治疗前后各指标比较

3 讨论

剖宫产瘢痕妊娠是一种发生在子宫肌层的异位妊娠[11]。孕囊完全或部分位于子宫腔外，由子宫肌层及纤维瘢痕组织包绕其周围。近年来，随着剖宫产率的升高，我国二胎政策的放开，瘢痕妊娠发生率绝对值上升。那么如何选择合适的治疗方式，成了我们需要关注的方向[12]。CSP 的发生机理尚未明确，有研究认为，剖宫产瘢痕缺陷，子宫内膜的损伤是可能引起瘢痕妊娠发生的重要因素之一[8，13]。子宫内膜与肌层交界层的损伤甚至中断，子宫内膜的血流状况差，都会给孕囊优先种植在瘢痕缺陷部位提供有利条件，也会影响子宫内膜的正常蜕膜化。判断子宫内膜容受性的金标准是对内膜有创伤性的检查子宫内膜活检，现在很少应用[14]。随着超声技术的进步，尤其是三维超声能量多普勒技术的应用，让我们对内膜血流的评估多了一种方式。通过三维能量多普勒超声对子宫内膜的容积以及血流参数等进行动态观察，并通过得出的数据，分析内膜的血供状态以及可能与子宫内膜容受性的关系。三维能量多普勒技术的优势是，没有角度依赖性，显示的是血流中散射体的能量信号，而不是血流速度。因此对于低速微小的血管具有极高的敏感性[15]，可以更好的评价内膜的血流。三维能量多普勒检查中常用的指标内膜血管指数（ VI）代表三维容积感兴趣区内的血管数量、血流指数（FI）代表血流平均密度和血管-血流指数（VFI）代表血管化程度。三维能量多普勒技术在测量内膜血流指标是可靠的，可重复的。

本研究中，腹腔镜组和清宫组在术后比较ED、EV、VI、FI均无统计学差异，但腹腔镜组病人在术后VFI 高于清宫组。说明腹腔镜组术后的内膜血管化程度高于清宫组。应该与清宫组的手术操作直接损伤了内膜，而腹腔镜组是通过腹腔镜直接将病灶切除，避免了内膜的直接损伤有关。同时也说明VFI 做为血管量化指标，在这几个指标中对血流信息的有无敏感性是最高的，可以做为代表内膜容受性更敏感的指标。 国内外学者利用三维能量多普勒超声，对不孕病人、宫腔粘连者以及排卵障碍者，子宫内膜容受性进行了评价。而鲜有对瘢痕妊娠病史者子宫内膜容受性进行关注与研究。本课题运用三维能量多普勒超声获得的子宫内膜容受性相关的内膜血流参数，来对比评价瘢痕妊娠不同治疗方式后子宫内膜血流参数，从而为有再孕愿望的瘢痕妊娠病人如何选择治疗方式提供更有力的依据。