腰方肌阻滞用于剖宫产术后镇痛的研究进展

赵文丽 李跃兵

作者单位：310053 浙江中医药大学第二临床医学院（赵文丽）310005 浙江中医药大学附属第二医院（李跃兵）

剖宫产是妇产科最常见的手术之一。剖宫产术后疼痛的管理仍是一个挑战。阿片类药物、非甾体类抗炎药、伤口浸润、氯胺酮、加巴喷丁、神经阻滞等多种镇痛方法已广泛应用于术后镇痛［1］。目前术后疼痛的治疗策略主要是使用阿片类药物，但阿片类药物的使用伴随较多副作用，包括术后恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制等。因此，人们对使用非阿片类镇痛药及镇痛技术等产生了新的兴趣。超声引导下神经阻滞技术在剖宫产术后镇痛中起着重要的作用，包括椎旁、腹横肌平面、腰方肌、髂腹下和髂腹股沟、竖脊肌阻滞等。其中腰方肌阻滞（QLB）是后腹壁肌肉之间的浅筋膜阻滞，由Blanco在2007年首次提出，适用于腹部、髋部及下肢手术的围术期镇痛，对于剖宫产的切口痛和内脏痛均有良好的镇痛效果［2］。本文对剖宫产术后QLB镇痛的方法进展、临床应用与不良反应等进行综述。

1 腰方肌的解剖

腰方肌（quadratus lumborum，QL）是位于脊柱两侧的不规则扁肌。起自髂嵴上缘的后内侧，附着于第12肋和L1～L4横突间，外侧游离缘由骶外侧斜向颅内侧［3］。腰方肌和腰大肌分别位于膈肌外侧和内侧弓状韧带的后方。竖脊肌群位于腰方肌后方，由棘肌、最长肌和髂肋肌构成。

通过了解腰方肌周围的筋膜层次，可以更好地理解腰方肌的解剖结构，其中最重要的是胸腰筋膜（thoracolumbar fascia，TIF）。胸腰筋膜是环绕下半身肌筋膜带的一部分，对于腰椎的姿势、负荷转移和稳定非常重要。胸腰筋膜包裹着腰方肌和其他背部肌肉，分为前层、中层和后层。前层位于腰方肌的前缘，中层位于竖脊肌和腰方肌之间，而后层包围着竖脊肌［4］。

腹内筋膜沿着腰方肌和腰大肌穿过膈肌的内外侧弓状韧带和主动脉裂孔形成胸内筋膜。这为局部麻醉药从腹腔到胸腔和椎旁间隙提供了一条潜在的路径。大容量局部麻醉药，如罗哌卡因或布比卡因0.125%～0.375%（每侧15～30ml，0.2～0.4ml/kg），注射至这些筋膜平面中，会影响邻近的神经纤维，如髂腹下、髂腹股沟和肋下神经的外侧皮支，也有可能进入椎旁间隙，而从后路扩散至椎旁间隙可能会影响交感神经，给内脏和躯体带来镇痛作用。QLB的方法不同，阻滞的皮区也有一定的差异。

2 QLB的不同入路

目前有四种经典的QLB入路。第一种入路，QLB1或通常被称为外侧路，曾被认为是注射至Petit三角的一种腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block，TAPB）［5］。首次于2007年在7例腹壁成形手术患者中成功实施。局部麻醉药扩散较少，扩散方式与后路TAPB相似，可向胸段椎旁间隙扩散［2，6］。

操作方法：患者取仰卧位，使用高频线性探头，成像深度设置为1～9cm。清洁腹部后，将探头放置在髂前上棘水平，分清三块腹壁肌肉，向后追踪可见腹壁三层肌肉逐渐汇聚，在汇聚点后方可见肾周脂肪旁边的椭圆形或楔形肌肉即为腰方肌。辨认出腰方肌后，在Petit三角进针，针尖直达腰方肌前外侧缘，即与腹横筋膜交界处，注入局部麻醉药。

第二种方法，QLB2，也被称为后路QLB。患者取仰卧位，使用低频凸阵探头，将局部麻醉药注射至竖脊肌的外侧缘，腰方肌的后侧，即腰筋膜三角（LIFT）的区域。Blanco的研究利用对比增强MRI比较外侧路和后路QLB对比剂在筋膜平面内的扩散。核磁共振图像显示，在腰方肌后缘，即腰方肌和背阔肌之间注入，局部麻醉药进入椎旁间隙的扩散更可靠。而且后路QLB注射点更浅，超声分辨率更好。由于针尖由腰方肌与腹膜分离，降低了腹腔内注射和肠损伤的风险，因此安全性更高，所以摒弃了外侧路QLB［7］。

第三种方法，QLB3，即经肌肉QLB或前路QLB。患者取侧卧位，使用低频凸阵探头，将局部麻醉药注入至腰大肌和腰方肌之间的平面。前路QLB可阻滞腰丛神经，术后功能锻炼时股四头肌的肌力无减弱，与腰丛阻滞比较存在优势。这是由于前路QLB对股神经的阻滞不全，对股四头肌的肌力影响较小，因而更有利于患者术后的功能锻炼。

Ahmed等［8］纳入40例择期行单侧腹股沟疝的患者，比较前路和后路QLB的镇痛效果，结果表明与后路相比，前路QLB的镇痛时间明显延长［（20.1±6.2）h vs （12.0±4.8）h］，术后即刻及12h 患者VAS评分及吗啡需要量也明显降低。

最后，对于在儿童中应用的肌内QLB（QLB4），患者取仰卧位，使用线阵探头，将局部麻醉药直接注入至腰方肌肌肉中。在Tamura等［9］的一项研究中，纳入6名志愿者行肌内QLB，结果显示局部麻醉药并未扩散至椎旁间隙，但仍有同侧镇痛效果。因此，肌内QLB并不适用于需要局部麻醉药扩散至椎旁间隙的手术。

不同的QLB入路有不同的皮区阻滞范围。据报道，外侧路QLB和后路QLB可阻滞T7至L1，前路QLB阻滞的平面为T10至L4，肌内QLB阻滞T7至T12［10］。对于前路QLB，由于注药部位位于腰大肌和腰方肌之间，其间恰好有腰丛神经通过，因此，此入路能同时阻滞腰丛神经，应用于腹部及下肢手术。

3 QLB应用于剖宫产术后镇痛临床研究

Blanco等［11］通过一项随机对照试验发现剖宫产术后行后路QLB注射0.125%布比卡因（2ml/kg）与生理盐水安慰剂相比，减少了6h和12h的吗啡用量，减少了6h、12h、24h和48h的吗啡需要量，降低了运动和休息时的疼痛评分（24h不显著），因此QLB在剖宫产术后镇痛中取得了满意的效果。随后QLB相较于TAPB在剖宫产术后镇痛中的优越性也得到了证实［7］。

Krohg等［12］的研究结果表明与安慰剂组相比，QLB组在休息和咳嗽时均表现出良好的镇痛效果，但在这项研究中，多模式镇痛方案并不包括鞘内注入吗啡。Tamura等［13］也发现复合后路QLB与鞘内注入吗啡，并未进一步提高镇痛效果。因此，更多的临床研究逐步开始实施，以进一步比较鞘内注入吗啡后QLB用于剖宫产术后镇痛的临床效果。

Roda等［14］的一项回顾性研究，比较了鞘内注入吗啡后侧路QLB的镇痛效果。发现与对照组相比，术后24h、48h羟考酮消耗量无明显差异，而QLB组首次需要羟考酮镇痛时间10.6h与对照组2.9h 相比明显延长。其他结果如疼痛评分、恶心呕吐发生率也相同。

另外一项随机双盲对照研究观察90例剖宫产患者，鞘内注入吗啡后行后路QLB，与对照组相比，QLB组24h吗啡用量未明显降低，但术后6h运动和安静时的疼痛评分明显降低，而其他时间疼痛评分无明显差异［15］。

通过以上临床研究，发现QLB可以明显改善剖宫产术后患者疼痛，但对于应用包括鞘内注入吗啡的多模式镇痛患者，QLB能否带来额外的镇痛效果，还需要更多、更高质量的临床研究加以证实。另外，QLB能否取代传统的镇痛方式，从而减少瘙痒、尿潴留、恶心呕吐等不良反应，也有待进一步研究。

4 影响QLB镇痛效果的因素

局部麻醉药的种类、浓度和容积会影响神经阻滞的起效时间、作用持续时间及镇痛效果。临床研究表明，0.2%～0.5%罗哌卡因或0.1%～0.25%布比卡因，剂量在0.2～0.4ml/kg行QLB均可有完善的术后镇痛效果［3］。但目前尚无比较局部麻醉药对于QLB疗效影响的研究。

局部麻醉药中加入佐剂等也会影响QLB的镇痛效果。Tsuchiya等［16］纳入18例开放腹部手术的研究表明，用大剂量低浓度（100ml 0.1%）罗哌卡因加上8%低分子右旋糖苷混合行后路QLB可以减少术中地氟烷和瑞芬太尼的用量，而且能提供良好的术后镇痛。

另外QLB平面及注药点的选择同样也可影响局部麻醉药扩散范围。一项在志愿者中实施的随机对照试验，将22名志愿者随机分为两组，分别在L2和L4水平行前路QLB（20ml 0.375%罗哌卡因），结果显示在L2水平实施QLB后皮肤感觉阻滞范围更广［（748±171）cm2vs （501±186）cm2］，阻滞时间更长［（18.5±2.0）h vs （14.1±4.7）h］［17］。Elsharkawy等［18］的一项研究，在尸体上行后路QLB，通过比较两组注药点位置的不同，观察局部麻醉药扩散范围。发现在L2水平的针尖位置偏内侧行后路QLB，局部麻醉药向头端扩散的更广。这可能与腰肋韧带限制了后外侧入路局部麻醉药向头端扩散有关。其他可能影响QLB镇痛效果的因素，如右美托咪定、地塞米松等佐剂，阻滞方法的改进等还需要进一步的研究证实。

5 QLB相关并发症

与TAPB不同，腰方肌更靠近脊柱，椎旁扩散更广泛，从而对于内脏痛有良好的镇痛效果，但同时对于血流动力学的影响也更大［10］。QLB相关的并发症：下肢肌力减弱、交感神经阻滞、血肿等逐渐被报道。

Sá等［19］在2018年报道两例行全胃及右半结肠切除术的患者，在实施后路QLB后30～40min，出现严重的低血压和心动过速，后经麻黄素和补液治疗后好转，这可能与局部麻醉药向头端扩散至胸段椎旁和硬膜外间隙产生的交感阻滞相关。QLB还可导致局部麻醉药向腰丛扩散，从而延长运动阻滞时间，患者下床活动和出院时间延长。已有报道指出QLB所有入路均会出现下肢肌力减退。在一项回顾性研究中，分析发现4种入路的股四头肌肌力减弱发生率分别为1%、19%、65%及0%，且后路和前路QLB后股四头肌肌无力的发生率明显高于外侧路［20］。Visoiu等［21］报道两例与单次QLB相关的血肿。一例是位于髂骨上方三英寸大小瘀斑，还有一例位于左侧背部，均于术后几天出现，并伴随着疼痛，可以与腰动脉损伤相关。

除了上述报道的并发症，临床操作中还应注意避免穿刺部位感染及器官（肾脏、肠管等）损伤等。

5 结语

QLB作为一种新兴的神经阻滞技术，在临床上得到了越来越广泛的应用。了解QLB相关的解剖、技术要点和可能发生的并发症，对其安全有效的实施至关重要。不同的入路方法有不同的局部麻醉药扩散机制，但目前每种入路方法的具体扩散机制尚不明确，而且QLB对内脏痛的有效性还需要进一步研究证实。未来还需要更多高质量的研究来摸索应用经验，评估将QLB作为剖宫产术后多模式镇痛的一部分常规实施的科学性、实用性等。