气机升降理论诊治外感热病经验举隅

吕振 刘晓谷 孔祥威 林怡哲

作者单位：310013 杭州市西湖区蒋村街道社区卫生服务中心（吕振 孔祥威）310053 浙江中医药大学基础医学院（刘晓谷）310053 浙江中医药大学第一临床医学院（林怡哲）

气机升降理论是中医理论的重要组成部分之一，体现了“整体观”的特点。正常情况下，人体气机呈左升右降的变化，若感受了天地之气的变化，人气亦出现变化，气机升降失衡，则会产生各种外感热病。作者行医近二十余年，擅长运用气机升降理论治疗内科疑难杂病，现总结诊疗经验，举例说明部分外感热病的诊治，供临床医师们借鉴学习、举一反三。

1 气机升降理论

气机升降理论最早见于《黄帝内经·素问》中。《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”对于这段文字，清代张琦认为“有知之物以神运，故曰根于中”，提出虽然神是机体生命活动功能的主宰，但其基础是由五脏、六腑、经络、精、气等组成，这些物质的外在功能表现不仅是包括精神意识活动，还有各脏腑的气化运动规律。一旦这些气化活动障碍或停止，疾病便会产生，甚至危及生命。因此，气机升降是生命活动的重要体现。

人体中最具有代表性的气机升降是五脏的气化活动。五脏的气化活动主要表现在左升右降，其中左主要是指肝气的升发，右主要是指肺气的肃降，即《素问·刺禁论》“肝生于左，肺藏于右”之本意。《素问·阴阳应象大论》中提到“左右者，阴阳之道路也”、“水火者，阴阳之征兆也”即是指左、右、水、火分别对应于肝、肺、肾、心，而心肾的位置是遵循“积阳为天，积阴为地”的规律，即阳在上，阴在下，分别是心在上，肾在下。《素问·太阴阳明论》篇记载：“脾者土也，治中央，常以四时长四藏，各十八日寄治，不得独主于时也。”《素问·玉机真藏论》也提到了脾为“孤藏，中央，以灌四旁”。说明脾胃为升降之枢，承转运化着肝、心、肺、肾四脏的升降，辅助脏腑的气化和气血输布。生理情况下，脾健气升可助肝肾之气升，胃气通降以利心肺之气降，脾升、胃降使诸气斡旋于人体之中，支持并影响其余四脏，为人体脏腑气机升降之核心。通过气机升降理论看到的人体是一个以脾胃居中斡旋、心肾水火交济、肝肺龙虎回环的格局［1］。

作者认为人体气机升降是从中部的核心区域出发，自左到右，在两个顶点循环往复，如《四圣心源》中提到的脾土左旋上升而生乙木，肝气宣发畅达化热而生心火，肾水随肝木亦左升而上济心火；胃土右降化辛金，肺金随戊土下降，肺气收敛肃降化寒而生肾水，心火随肺金右降而下温肾水。这整个过程，既可以看作是以中气为轴心，带动左升肝肾之气、右降肺心之气的“圆”气向外运动，也可以看作外圈肝升肺降“轮”中影响中土“轴”运转的向内运动。

除了五脏的气机升降，人体在五脏以外还有营卫的气化。《四圣心源》中提到“气统于肺……其在脏腑则曰气，而在经络则为卫。”“血统于肝……其在脏腑则曰血，而在经络则为营。”说明营卫二气是在经络之气血，且分别是肝肺所统领，而气血又由脾胃所化生，故营卫二气亦由脾胃所化生。肝、心主疏泄，故营气赖肝气统领，受木火之气影响而主疏泄；肺、肾主敛藏，卫气赖肺气统领，受金水之气影响而主敛藏。营卫二气在表，五脏在内，营卫受五脏气机升降的影响，呈一泄一藏的格局调节人体经络之气血。营气疏泄，则汗孔开，血外达；卫气收敛，则汗孔闭，气内敛。若营气被郁，不能外达，郁而发热；卫气被郁，不能外达，卫气不能温煦肌表，则恶寒。

作者认为营卫为人体在表之气血，而其核心即在内五脏的气机升降，故营卫之病，重在调节五脏气机。

2 外感热病的理解

《四圣心源》提到“外感者，因天地之偏，而人气感之。”说明外感热病的产生，是天地之气的偏颇，影响了人体气的运动变化，其重在人气。作者认为治疗外感热病，重在调节人体气机升降。外感热病与营卫二气关系密切，而营卫之气变化的核心为五脏的气机升降。而五脏又以脾胃为中枢，故外感病中，人体气机失衡，则脾胃多虚。

《圆运动的古中医学》提到若风气伤人，其可出现发热、汗出、头痛、身痛、脉浮缓，为太阳中风证。因风性疏泄，卫主收敛，故风气伤人卫气，卫气被伤，则越发收敛，继而影响营血疏泄，使得营气被郁，故发热。风性疏泄，风气伤人，使得人体汗窍开，则汗出。因为在表之气机被风气所乱，故出现头痛、身痛、脉浮等症状、体征。汗出气泄，故脉缓。而究其根本，是风气使得肺金失于敛藏，继而影响了左升右降的气机运动，导致肝木不升，肝木不升则下陷而郁，血郁则发热。木性疏泄，肝木郁则强行疏泄，故汗孔开而汗出。

若寒气伤人，其可出现恶寒、无汗、头痛、身痛、脉浮紧，为太阳伤寒证。因寒性收敛，营主疏泄，故寒气伤人营气，营气被伤，则越发疏泄，继而影响卫气收敛，使得卫气被郁，故恶寒。寒性收敛，寒气伤人，使得人体汗窍闭，则无汗。因为在表之气机被寒气所乱，故出现头痛、身痛、脉浮等症状、体征。无汗气闭，故脉紧。而究其根本，是寒气使得肝木失于疏泄，继而影响了左升右降的气机运动，导致肺金不降，肺金不降则上逆而郁，气闭则恶寒。肺主收敛，肺金被郁则卫气敛闭，故汗孔闭而无汗。

若邪入少阳，可出现寒热往来、口苦、目眩、咽干、心烦喜呕、脉虚小弦数，为少阳经证。因少阳居于在表的营卫之内，在里的脏腑之间，少阳为半表半里。故少阳受邪，影响在里的阴气，使阴气郁闭则出现恶寒；影响在表的阳气，是阳气郁闭则出现发热，故可出现寒热往来。又胆经属少阳经，胆主相火，邪入少阳，则相火被郁而上逆，故可出现口苦、目眩、咽干、心烦、脉弦数；相火上逆，则胃气亦上逆，继而使得脾胃升降失衡，则脾胃虚弱，故出现喜呕，脉虚小。而究其根本，是邪气使得少阳相火上逆，又使得肺金和胃气上逆，继而影响了左升右降的气机运动，导致肝木下陷。肺金上逆而郁，气闭则恶寒；肝木下陷而郁，血郁则发热。

人体气机的变化，在脉象上有着直观的体现。通过诊断确定相应脏腑的气机失衡状态，便能精准地加以调节，使之恢复平衡。

3 气机升降理论指导的诊法和治法

3.1 诊法 在脉诊的基础上，进行四诊合参。在脉的定位上，左寸候心与小肠，左关候肝与脾，左尺候肾与膀胱，右寸候肺与大肠，右关候胆与胃，右尺候肾与膀胱。生理的脉象一般为左寸脉大而散，左关脉弦牢而濡弱，双尺脉濡而实，右寸脉短而涩，右关脉浮沉参半。在掌握生理脉的基础上，便可体会病理情况下的脉象变化。若肝木失于疏泄，下陷而郁，则左关脉呈浮弦。若肺金失于敛藏，上逆而郁，则右寸脉呈浮大。若脾胃虚弱，则双关脉弱或重按无力。结合三部脉总体的位数形势，再通过望诊、闻诊、问诊的信息，便可判断患者气机的失衡状态，即辨证。

3.2 治法 太阳中风证中，人体气机主要为肝木下陷而郁，伴有脾胃虚弱。故治以泻热升肝，补益脾胃。方拟仲景之桂枝汤加减。组方为：炒白芍10g、桂枝10g、生姜6g、炙甘草9g、大枣10g。儿童酌情减量。其中以苦酸、微寒的白芍泻肝之郁热；辛、温的桂枝升肝阳，达营郁；辛、温的生姜，甘、平的甘草、大枣宣达营卫，补益脾胃。若患者肺金上逆较重、喘嗽明显，可酌情加杏仁、厚朴降肺金、止喘嗽。太阳伤寒证中，人体气机主要为肺金上逆而郁，并有脾胃虚弱、肝木不升。故治以宣肺降逆，补脾升肝。方拟仲景之麻黄汤加减。组方为：麻黄6g、杏仁5g、炙甘草3g、桂枝10g。儿童酌情减量。其中以苦辛、温的麻黄泻卫气之闭、宣肺，甘苦的杏仁降肺逆，甘平的甘草补益脾胃，辛、温的桂枝升肝阳。少阳经证中，人体气机主要为相火上逆，肺胃上逆，肝木下陷，脾胃虚弱。故治以清泻相火，清肺降逆，升肝补脾。方拟仲景之小柴胡汤加减。组方为黄芩10g、柴胡10g、炒党参10g、姜半夏10g、干姜6g、大枣10g、炙甘草6g。儿童酌情减量。其中以苦、寒的黄芩泻少阳相火，苦、微寒的柴胡清胆火、升肝木，辛、平的半夏降肺胃之逆，辛、温的干姜温中、降胃逆，甘、平的党参、甘草、大枣补益脾胃。

4 验案举隅

例1：项某，女，36岁，2019年3月12日初诊。主诉：发热1d。自述因吹凉风后出现鼻塞、咳嗽、恶寒、出汗，体温38℃。刻下，患者发热，面色稍红，舌淡红，舌尖红，苔薄白；双脉浮缓，左关脉浮弦、重按力减；右寸脉浮大。诊断为外感热病，太阳中风证。治拟：泻热升肝、补益脾胃、降肺止嗽。方拟桂枝汤加减：炒白芍20g、桂枝30g、干姜15g、炙甘草9g、大枣15g、杏仁15g、姜厚朴12g。1帖，水煎，分两次温服，隔2h服1次。回访（3月13日）：患者诉当天服药后退热。按：患者系受风邪后，肝木郁而不升，木郁则生热，继而导致脾胃升降失衡，又使得肺金上逆。药用白芍泻肝郁，桂枝升肝阳，干姜、甘草、大枣温中补脾，杏仁、厚朴降肺胃之逆。使人体气机恢复左升右降的运动，气机一畅，则热自除。

例2：杨某，男，6岁，体重：17kg，2019年1月9日初诊。主诉：恶寒发热1d。家属诉其在户外玩耍时受凉，体温38.6℃。刻下，患者发热，恶寒无汗，舌淡红苔薄白；双脉浮紧，左关脉浮弦紧，右寸脉浮大。诊断为外感热病，太阳伤寒证。治拟宣肺降逆，补脾升肝。方拟麻黄汤加减：麻黄6g、桂枝6g、杏仁5g、炙甘草3g。2贴，水煎，各分两次温服，隔2h服1次。回访（1月10日）：患儿家属诉其昨晚退烧。按：患者系受寒邪后，肺金上逆而郁，并使得卫气敛闭，继而导致脾胃升降失衡，又使得肝木下陷。药用麻黄宣肺开闭，杏仁降肺逆，炙甘草补中，桂枝升肝阳。使人体气机恢复左升右降的运动，气机运转，则恶寒发热自除。

例3：朱某，男，5岁，体重：16kg，2019年1月3日初诊。主诉：发热3d。家属诉其受凉后出现发热，体温40.1℃。刻下：患者发热，时而恶寒，欲呕，舌质红，舌尖红甚，苔白腻，左关、寸脉弦数，右关脉虚小，右寸脉浮滑。诊断为外感热病，少阳经证。治拟清泻相火，清肺降逆，升肝补脾。方拟小柴胡汤加减：柴胡10g、黄芩5g、姜半夏5g、干姜3g、炒党参5g、炙甘草3g、大枣6g。2帖，水煎，温服2次/d。回访（1月4日）：患儿家属诉患儿药后热退，上午体温稍＞37℃，下午体温恢复正常。按：患者系感邪以后，邪入少阳，使得少阳相火上逆，继而导致肝木不升，肺胃上逆，进而影响气机升降，使得脾胃虚弱。药用柴胡、黄芩清少阳相火、升提肝木，姜半夏、干姜温中降逆，党参、甘草、大枣补益脾胃。使人体气机升降恢复平衡，气机调畅，则病自除。