延缓老年慢性肾脏病进展的综合治疗研究综述

李雪

慢性肾脏病(chronic kidney diseases，CKD)是一类进行性发展的疾病，临床表现为患病率、死亡率高，难以治愈，从而引起医学界的广泛重视[1]。当患者出现持续3个月以上至少一种以上的下列情况可定义为CKD[2]：①患者检测出肾脏损害标志，即患者每日白蛋白尿的排泄率超过30 mg；检测患者尿白蛋白肌酐比值超过3 mg/mmol；检测出患者的尿沉渣、组织学检查、影像学检查出现异常，并且出现肾小管相关病变。②患者的肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)与正常标准值相比有所下降。研究表明年龄的增长是CKD发生的主要危险因素之一[3]，截止第六次全国人口普查结果显示，我国人口在60岁以上的老年人占全国总人口数量的13.26%[4]。老年CKD患者通常合并患有老年综合征及其他多种慢性疾病，因此，老年患者的认知功能及正常生活受到严重影响。控制老年CKD患者发展的危险因素可有效地延缓老年肾脏疾病的发展，主要可以改善患者的高血压、高血脂、肥胖、糖尿病、高尿酸血症、蛋白尿和不良饮食习惯等状况[5]。本文对延缓老年CKD综合治疗的研究进展进行综述如下。

1 控制高血压的综合治疗

CKD是形成高血压的常见病因之一，随着患者年龄的增加会提高CKD患者高血压的发病率。CKD与高血压相互影响会加重患者肾功能衰竭、心血管疾病的发生，最终引起死亡率的增加。老年患者的血压调节功能明显下降，血压过高或过低都会影响患者的生命健康，因此要平稳地控制老年患者的血压。依据《2011年中国美国欧洲老年高血压专家共识》[6]，表示年龄在70 岁以下的老年患者血压控制标准与年轻患者相同(血压＜140/90 mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa)；若老年患者患有冠心病、糖尿病或CKD，则患者血压控制范围为血压＜130/80 mmHg；年龄在70～79岁的患者应控制平均收缩压在135 mmHg；80岁以上的老年患者应控制平均收缩压＜140 mmHg[7]。

控制老年CKD患者的血压应结合具体情况合理使用降压药物。临床常用降压药有血管紧张素受体阻断剂(ARB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、利尿药、钙通道阻滞剂(CCB)及α、β受体阻断剂。其中ACEI或ARB对器官有良好的保护作用，并且降压作用平稳，可作为老年CKD患者优先选择[8]。此外，我国老年高血压患者最常用的降压药是利尿剂和CCB，但长期过量服用利尿剂会引起患者体位性低血压和高血尿酸症。短效钙通道阻滞剂降压速度快，因此，易引起肾脏灌注降低造成低血压反应，提示老年CKD患者选用长效钙通道阻滞剂。此外，α和β受体阻断剂不建议单独应用于老年CKD患者的降压治疗，但可联合其他降压药使用。

2 尿蛋白综合治疗

蛋白尿不仅会提高老年人心血管疾病的发生率，也是老年CKD的主要危险因素之一[9]。临床定义正常人体一天尿蛋白量应＜30 mg，尿蛋白量在30 mg以上300 mg以下为微量，当尿蛋白量＞300 mg定义为显性蛋白尿。对于老年患者的蛋白尿综合治疗主要包括基础疾病的治疗：高血压、糖尿病、肿瘤等。其主要治疗药物有激素类、神经钙调素抑制剂、雷公藤、ACEI和ARB等。使用药物时个体化选择药物综合治疗，若患者出现少量蛋白尿，可给予ACEI或是ARB治疗[10]；若患者出现大量蛋白尿，用药选择激素类、神经钙调素抑制剂、雷公藤以降低蛋白尿，服用神经钙调素抑制剂及雷公藤治疗时应注意从小剂量逐渐加至治疗量。在治疗原发性肾小球疾病时，不同的病理类型选择药物不同。主要包括：糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。如治疗原发性肾小球肾炎患者中，微小病变型肾病可选择激素足量治疗，4～12周后有所缓解；约60%CKD患者给予激素、雷公藤等药物综合治疗后疾病有所缓解；治疗继发性肾脏病中，应控制患者血压和血糖，必要时加用雷公藤联合降血压药物综合治疗以降低蛋白尿，延缓CKD的进展。

3 糖尿病综合治疗

糖尿病会加速CKD进展，糖尿病肾病(DN)是糖尿病常见并发症，在糖尿病患者中有20%～40%的患者会出现糖尿病肾病[11]，有25%～50%的患者发展为CKD。临床用于治疗糖尿病的降糖药物包括：胰岛素、双胍类药物、胰岛素促泌剂、α-葡萄糖苷酶抑制剂、胰高糖素肽-1(GLP-1)受体激动剂等药物。对于老年CKD患者应注意血糖的控制，糖尿病早期的老年CKD患者可通过调节生活方式，辅助服用如伏格列波糖或利格列汀等不经肾脏排泄的降糖药物。

老年CKD患者在控制血糖的时候应注意，老年患者的血糖不可过高或过低。选择降糖药物的原则应根据患者个体肾功能状态剂量个体化，二甲双胍是治疗2型糖尿病老年患者的首选药物。控制老年患者的血糖不仅需要服用降血糖药物，也要求定期对老年CKD的饮食进行监测与控制，患者家属应重视患者饮食食谱的制定，改变患者的不良饮食习惯。

4 高尿酸症综合治疗

尿酸的产生由正常机体饮食摄入，在体内代谢产生的嘌呤化合物，最终经肝脏代谢所产生。正常人体当尿酸浓度超过420 μmol/L时，会导致过量的尿酸盐在机体的关节等多个部位沉积，造成痛风[12]。临床控制高尿酸症的一般治疗措施包括：控制患者低嘌呤饮食、适量饮水、碱化尿液、多运动、控制患者吸烟酗酒等不良生活习惯等[13]。药物治疗方面临床主要分为以下几类药物，包括：促进尿酸排泄药、抑制尿酸生成药，其中抑制尿酸生成类药物的作用机制主要通过抑制黄嘌呤氧化酶，减少机体的尿酸合成，从而达到降低血尿酸水平的治疗效果，常用药物有：别嘌醇、非布司他等。促进尿酸排泄药作用机制是通过抑制尿酸在肾小管的重吸收，促进尿酸的排泄，从而降低血尿酸水平。对于老年CKD患者在治疗高尿酸症的过程中需要监视患者的肾脏功能，在临床治疗中，针对老年CKD患者强调结合实际情况个体化用药。

5 其他

在饮食方面，老年CKD患者建议食用低蛋白食物，中国《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》表明[14]：慢性肾病患者摄入蛋白质的量为每天0.8 g/kg；患有糖尿病肾病患者在出现肾小球滤过率下降时，应立即进行低蛋白饮食治疗；非糖尿病肾病的患者在病程3期后开始低蛋白饮食[蛋白质摄入量＜0.6 g/(kg·d)]。针对老年CKD患者，研究表明老年人在患病期间营养不良的发生率较高，而营养不良是老年CKD患者出现预后不良的主要危险因素[15]，因此，老年患者在进行低蛋白饮食治疗前要对患者的营养状况进行评估。此外老年患者应注意保持日常充分饮水，多排尿，保持尿路畅通以减少感染。改善患者不良生活习惯，戒烟、戒酒、适量锻炼身体，提高机体免疫力[16-20]。

综上所述，老年CKD已经成为我国广泛重视的疾病，我们要关注老年人这一特殊群体，对老年人CKD的治疗采取个体化的综合治疗，关注高血压、高血脂、肥胖、糖尿病、高尿酸血症、蛋白尿和不良饮食习惯等危险因素，综合考虑老年人的身体状况及肾脏功能缓解老年CKD患者进展为ESRD，以达到延长患者生命，提高患者生活质量的目的。