细针穿刺洗脱液中甲状腺球蛋白检测在诊断分化型甲状腺癌淋巴结转移中的应用进展

周 伟，陈易来，詹维伟

（上海交通大学医学院附属瑞金医院超声科，上海 200025）

甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤，据2018 年世界卫生组织报道，其发病率约占全世界所有癌症的3.1%[1]。2019 年国家癌症中心开展的中国恶性肿瘤流行情况分析显示，我国的甲状腺癌发病率为14.6/10 万[2]，且其发病率呈现逐年上升趋势，其中多数为分化型甲状腺癌 （differentiated thyroid cancer,DTC），最常见的类型为甲状腺乳头状癌（thyroid papillary carcinoma,PTC）。目前PTC 的颈部淋巴结转移率高达20%～50%[3-4]，尽管出现这类转移通常并未威胁到患者的生命，但其仍与疾病复发及患者的预后密切相关[3,5]，因此美国甲状腺协会（American Thyroid Association，ATA）指南将具有淋巴结转移的甲状腺癌归为中危级别，准确判断淋巴结的转移情况对确定TNM 分期、制定手术方案及判断患者预后等具有重要意义[4]。目前超声检查及超声引导下细针穿刺抽吸（ultrasound-guided fine needle aspiration，US-FNA）活检应用广泛，其诊断准确率较高，但仍存在局限性，为了明确颈部淋巴结转移的情况，越来越多的研究提出应用FNA（洗脱液） 中甲状腺球蛋白 （fine needle aspiration-thyroglobulin，FNA-Tg） 测定来诊断DTC 转移性淋巴结。该方法对细胞学诊断医师的专业水平依赖性小，操作简便，且不造成额外的创伤。在ATA 及欧洲甲状腺协会（European Thyroid Association,ETA）等指南中均推荐将FNA-Tg 作为US-FNA 诊断DTC淋巴结转移的有效补充手段，特别是应用于PTC 术后随访中[4,6-7]。本文将就FNA-Tg 在DTC 颈部转移性淋巴结中的应用价值、检测影响因素以及诊断临界值等应用进展进行论述。

FNA-Tg 的提出和应用

一、其他常规检查的局限性

目前诊断DTC 淋巴结转移的常用手段有多种，如超声、核素检查、CT、MRI 等。其中，超声检查经济、便捷，应用广泛且具备无创、对人体无辐射的特点，其诊断淋巴结转移的特异度较高，达95%～97%，但灵敏度偏低，为52%～84%[4]。由于以上这些影像学手段均不能准确判断转移性淋巴结，确诊还是需要依靠病理学检查，而利用US-FNA 检查可进一步取得细胞病理学依据。US-FNA 诊断DTC 患者颈部淋巴结转移的操作简单、快捷，其诊断灵敏度为75%～80%，具有较高的准确率。但在临床实践中，对于部分存在囊性变或体积较小的淋巴结，确诊较为困难，细胞样本不足和假阴性率分别为5%～20%和6%～8%[8]，且对细胞病理学诊断医师的经验和技术有一定的依赖性，故仍存在一定局限性。

二、FNA-Tg 的提出

1992 年，意大利学者Pacini 等[9]首次提出，用FNA-Tg 检测PTC 患者颈部淋巴结转移，其将穿刺细胞涂片后的针芯用1.0 mL 生理盐水洗脱，洗脱液用于FNA-Tg 测定。结果发现，FNA-Tg 检测诊断淋巴结转移的灵敏度达到了100%。然而，当时穿刺细胞学诊断的灵敏度仅为85%[10]。

甲状腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）是一种相对分子质量接近660 000 的糖蛋白，是由分化良好的甲状腺滤泡细胞产生的特异分子。健康个体的血清中可检测到少量Tg，其在血清中浓度与甲状腺体积大小相关，每克甲状腺组织的Tg 浓度在0.5～1.0 mg/L，若Tg 在非甲状腺组织（如淋巴结）中异常表达，可作为DTC 转移的证据。

三、FNA-Tg 的应用及局限性

近年来，有越来越多的研究聚焦于FNA-Tg 检测在DTC 淋巴结转移诊断中的应用。目前，该项检测在欧美国家开展较为广泛，主要用于甲状腺全切术后患者颈部可疑淋巴结的诊断。虽然各研究间的纳入患者的状况、检测方法以及诊断临界值等均存在差异，各研究结果间难以比较，但结合多年的研究结果，FNA-Tg 的诊断效能毋庸置疑。在患者的US-FNA 结果为阴性、细胞学检查无法诊断或不确定（如淋巴结囊性变、细胞取样不足等）、淋巴结体积较小以及超声结果与细胞学检查结果不一致等情况下，以FNA-Tg 检测作为辅助诊断的手段能发挥其特有的优势[11]。一项包括22 项研究共2 670 个淋巴结的荟萃分析发现，FNA-Tg 检测诊断DTC 淋巴结转移的灵敏度为91%，特异度为94%[11]。

需要注意的是，FNA-Tg 检查仅能用于DTC 淋巴结转移的诊断，其对其他组织器官及非分化型甲状腺癌来源（如髓样癌和未分化癌）的淋巴结转移无效，可能出现假阴性结果。另外，还需注意可能存在假阳性的情况，如存在颈部异位甲状腺组织、淋巴结内的异位甲状腺组织及中央区的残余甲状腺组织等。因此，FNA-Tg 检测仍无法取代US-FNA，仅能作为一种补充诊断的手段。在具体应用时，临床提倡将FNA 和FNA-Tg 联合检测，对DTC 淋巴结转移的诊断效果优于单独使用FNA 或FNA-Tg，FNA 联合FNA-Tg 测定后，其诊断灵敏度可达96.8%，特异度达93.2%[8]。

影响FNA-Tg 检测结果的因素

目前，FNA-Tg 最常见的采集流程是，在超声引导下进行淋巴结细针穿刺，充分取材后将所得细胞用于涂片，用少量生理盐水冲洗穿刺针，随后用离心机分离上清液，用于FNA-Tg 测定。目前常用的FNA-Tg 检测方法主要包括免疫分析法和放射免疫法，前者又包括了免疫化学发光法、电化学发光免疫法和免疫放射法等，不同检测方法间的功能灵敏度和分析灵敏度均存在差异[12]。免疫分析法是目前灵敏度较高的检测方法。然而，这一过程可能受到各种因素影响，如血清甲状腺球蛋白 （serum Tg，sTg） 水平、血清甲状腺球蛋白抗体（Tg antibody，TgAb）状态、血清促甲状腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）水平、Tg 检测方法以及穿刺技术等，其中sTg、TgAb 以及Tg 检测方法被认为是主要的影响因素。

一、sTg

sTg 的存在被认为对FNA-Tg 测定的结果有重要影响[13]。甲状腺术前、甲状腺非全切术后或术后未进行131I 治疗的患者，均意味着颈部甲状腺组织存在或残留，而分化良好的甲状腺组织是sTg 的主要来源，因而甲状腺组织存在与否、存在多少均直接影响着sTg 的水平[14]。因FNA-Tg 洗脱液极有可能被血液污染而带入sTg，故有研究认为，采用FNA-Tg 检测来诊断淋巴结转移的效能在无甲状腺组织残留的患者中可能更高[15]。也有少部分学者认为，尽管sTg 会影响FNA-Tg 的检测结果，但诊断淋巴结转移的FNA-Tg 临界值往往极高，因sTg 污染FNA-Tg 洗脱液的百分比仅为0.003%～0.012%[11]，所以并不影响FNA-Tg 检测诊断淋巴结转移的最终结果[16]。

二、血清TgAb

对于血清TgAb 是否会干扰FNA-Tg 检测结果目前尚存在争议。有学者证实了转移性淋巴结穿刺针洗脱液中的FNA-TgAb 不能被检出，因为转移性淋巴结穿刺针洗脱液中的FNA-Tg 水平常可大于2 000 μg/L（ng/mL），远高于的FNA-TgAb[17]，因此TgAb 对FNA-Tg 的影响几乎可以忽略不计。最近也有学者对DTC 合并桥本甲状腺炎患者的颈部淋巴结进行FNA-Tg 检查，发现无论甲状腺腺体状态和TgAb 水平如何，该方法均有独立诊断价值[18]。然而，也有少部分学者提出了相反的意见，Jo 等[19]发现，血清中存在TgAb 可能会降低 （＞10%）FNA-Tg诊断DTC 淋巴结转移的灵敏度和阳性预测值，认为在血清TgAb 阳性的患者中应用FNA-Tg 检测会有更低的诊断临界值。Shin 等[20]的研究亦有相似结果，其发现在TgAb 阴性组中，FNA-Tg 结合USFNA 的诊断效能优于US-FNA。

三、血清TSH

TSH 是调节sTg 分泌的重要激素，TSH 水平的高低直接影响了sTg 的水平，但TSH 对FNA-Tg 检测结果是否存在独立影响，尚待进一步研究。Duval等[21]将有可疑颈部淋巴结的DTC 患者分为2 组，比较发现，服用左旋甲状腺素（TSH 抑制）和停用左旋甲状腺素（TSH 刺激）患者的FNA-Tg 检测值分别为47.94 μg/L（ng/mL）（0.2～4 468.0 μg/L）和581.15 μg/L（ng/mL）（0.51～6 146.25 μg/L），差异无统计学意义。然而，Moon 等[22]则认为，高水平的血清TSH（TSH≥0.4 mIU/L）可能导致sTg 水平升高，因而更可能得到阳性的FNA-Tg 检测结果。

四、FNA-Tg 检测方法

目前，FNA-Tg 的标本采集及检测方法仍未统一，如穿刺针型号、洗脱液种类及用量、检测方法等。①穿刺针型号：多选择22G 至25G 的穿刺针，而不同穿刺针及进针次数对FNA-Tg 检测值有一定影响。②洗脱液种类：生理盐水是最常用且优质的洗脱液，也有研究使用平衡盐溶液、磷酸缓冲盐溶液、无Tg 血清等[23]。③洗脱液用量：用量从0.5～3.0 mL不等，1.0 mL 是目前应用最广泛的量[4]。尽管这些因素会影响FNA-Tg 的检测值，但对FNA-Tg 诊断DTC 淋巴结转移的结果影响并不大，为了进行研究横向与纵向的比较，建议尽可能统一[20]。

FNA-Tg 诊断转移性淋巴结的临界值

一、诊断临界值的确定方法

目前，诊断临界值的确定方法目前尚未统一，现有的常用方法包括以下4 种。①采用良性淋巴结FNA-Tg 水平的平均值+2×标准差；②良性淋巴结中最高FNA-Tg 检测值；③受试者操作特征曲线阈值[24]；④洗脱液中Tg 水平与血清中Tg 水平的比值[25]；⑤血清Tg 参考区间的上限[26]等。目前，FNATg 诊断DTC 淋巴结转移的最佳临界值尚无统一标准。最近发表的大样本回顾性研究表明，当FNA-Tg临界值取1.0 μg/L（ng/mL）时，其诊断淋巴结转移的灵敏度最高，当临界值取30.0 μg/L（ng/mL）时，其诊断特异度最高[10]。

二、术前、术后临界值的确定

由于术前甲状腺腺体存在可能对FNA-Tg 检测结果产生影响。多数研究提出，在甲状腺术前和术后应使用不同的诊断临界值，但关于具体临界值在各研究间仍存在差异。最近一项荟萃分析提示，对于甲状腺全切或131I 治疗后的患者，FNA-Tg 检测诊断淋巴结转移的临界值约为[0.97（0.94～0.98）μg/L（ng/mL）]，而对于那些术前或术后残留有甲状腺组织的患者，其临界值则约为[89.5（79.06～99.05） μg/L（ng/mL）][10]。

为了避免干扰，有学者建议在甲状腺腺体存在时可结合sTg 检测，从而优化诊断。Jeon 等[27]将FNA-Tg 检测与sTg 检测相结合[28]，并提出了较为规范的诊断方案，具体如下。①当sTg＜1 μg/L（ng/mL）时，将FNA-Tg＞1 μg/L（ng/mL）作为诊断淋巴结转移的临界值；②当sTg≥1 μg/L（ng/mL）时，则参考FNA-Tg 与sTg 的比值，当FNA-Tg/sTg≥0.5 时则考虑存在淋巴结转移。

既往研究多使用“ng/mL”作为计量单位，但由于没有考虑到抽吸样本自身对于测定水平的稀释因素，“ng/mL”并不能反映淋巴结内真实的Tg 浓度值。因此，2013 年ETA 指南曾建议使用“ng/FNA”作为单位，认为其更能反映每次穿刺时细针中的Tg浓度，推荐的诊断方案为如下。①FNA-Tg＜1 ng/FNA时为正常；②FNA-Tg 介于1～10 ng/FNA，需与细胞学检查结果对照；③FNA-Tg＞10 ng/FNA 时，提示存在淋巴结转移[28]。

小 结

总之，FNA-Tg 检测结果虽受到一些不确定因素的影响，存在一定的假阴性和假阳性结果，但其在DTC 淋巴结转移诊断中仍具有较高的灵敏度和特异度，尤其是在淋巴结液化、FNA 取样不足以及FNA 结果与超声诊断结果不一致等情况下，其诊断价值更为突出。FNA-Tg 检测应被推荐作为US-FNA的有效补充手段，用于DTC 患者淋巴结转移的诊断中。