椎旁入路钉棒系统固定胸腰椎骨折治疗26例

姚贤坤 彭再超

(锦屏县人民医院骨外科，贵州 锦屏 556700)

胸腰椎骨折多由高处坠落伤所致，腰部垂直压力，不同方向压力合力作用于Y轴，导致腰椎不同程度损伤，常见于胸腰椎生理曲度发生改变的胸腰段位置，胸腰椎骨折发生后，椎体对身体垂直压力的作用，骨折节段椎体发生疼痛，不能站立行走，如未能及时治疗，长期卧床并发肺部、泌尿系感染及褥疮发生，肢体运动减少血流缓慢，静脉血栓形成导致双下肢深静脉血栓、心肌梗死、肺栓塞、脑梗死等并发症，可能会带来严重的后果。我院2013年3月-2018年11月以来，通过椎旁入路钉棒系统固定内固定治疗胸腰椎骨折26例，报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组26例中，男性16例、女性10例，年龄18-54岁，平均年龄36岁，受伤原因：高处坠落伤12例，机动车辆交通事故6例，跌倒8例，合并骨盆骨折2例，合并横突多发骨折3例。损伤部位T113例，T129例、L112例，L22例，骨折按Denis分类[1]，压缩型骨折2例，爆裂性骨折21例，屈曲牵张型骨折3例；按TLICS评分[1]：压缩型骨折并脊髓及后纵韧带损伤2例，评分6分，爆裂性骨折并脊髓损伤13例，评分5分，爆裂性骨折并脊髓和后纵韧带损伤8例，评分7分，屈曲牵张型骨折3例；合并脊髓不全损伤2例，评分7分，合并脊髓不全损伤和后纵韧带损伤1例，评分9分。术前患者经胸腰椎正侧位片、CT、MRI检查，椎体高度压缩30%-40%，骨折块侵入椎管1/4，后纵韧带不同程度断裂。

2 术前准备：做血常规，凝血功能，血生化，胸腰椎正侧位片，胸腰椎CT，胸片，心电图，凝血功能，D二聚体，术前充分评估椎体高度，骨折类型，神经损伤情况，椎管压迫情况。

3 手术方法：26例均采用全麻，采取俯卧位，在C臂定位下找到病椎，取病椎上下两椎体节段棘突正中入路，到达棘上韧带，棘突旁开2-2.5cm，切开阔筋膜，显露多裂肌和胸最长肌间隙顿性分离，显露病椎上下两椎体横突，根据Weinsteindin定位法[2]，腰椎以上关节突外缘的垂直线与横突中点连线交点处，作为椎弓根定位进针点，外展10°-15°，矢状面10°位置植入椎弓根螺钉，胸椎采取紧贴上关节突边缘下方横突基底部向内3mm处作为进针点，植入椎弓根螺钉，用RSS_Ⅲ型钉棒系统进行固定。术中C臂透视，RSS_Ⅲ型钉棒系统稳妥，位置适中，椎体高度恢复，手术切口止血，冲洗手术切口，关闭手术切口。

4 术后处理：术后预防切口、肺部、泌尿系感染，预防双下肢深静脉血栓，术后48小时双下肢主动功能锻炼，2周佩戴胸腰部支具拄拐下床活动。

5 结果：本组26例术后均获得随访，随访期限8-24个月，平均为16个月，术后患者胸腰段DR检查，胸腰段骨折椎体高度基本恢复，骨折愈合，内固定稳妥无松动和钉棒断裂，合并脊髓损伤、后纵韧带、棘间韧带、棘上韧带损伤的愈合良好，无并发症发生，术后患者肌力恢复正常。

讨 论

1 胸腰椎骨折椎旁入路内固定治疗[4]：对于胸腰椎骨折，椎体稳定性差，脊髓轻微损伤，椎管轻度狭窄的患者效果理想，因椎旁入路的选择对腰椎周围的组织损伤小，术前评估患者胸腰椎骨折损伤的程度，对于不需要打开椎板进行椎管减压的患者，均采用椎旁入路胸腰椎骨折内固定，回顾传统的手术入路正中切口，切开棘上韧带，延棘突两侧打开椎板，顿性分离附着在棘突、椎板两侧的组织，组织损伤严重，小关节受到破坏，术中出血多，椎体稳定性受到一定的影响，术后恢复慢、并发症多，小关节稳定性差；经采用改良椎旁入路，该手术入路经棘突两侧旁开2-2.5cm进入，经多裂肌和胸最长肌之间隙顿性分离进入，手术损伤小，出血少，时间短，小关节完整不受破坏，椎板周围组织完好，术后脊椎稳定性好，恢复快，采用RSS_Ⅲ型钉棒系统进行固定[3]，撑开腰椎压缩骨折高度恢复，通过后纵韧带的牵拉将堪入椎管的骨块复位，脊髓压迫解除，椎体固定稳妥，骨折恢复效果好。

2 椎旁手术入路的优点及其选择[4]：根据骨折类型、椎管狭窄程度、神经根损伤程度和脊髓损伤的情况综合考虑，对于不需要打开椎板减压，神经探查的患者，通过椎旁入路钉棒系统固定，不需要安装横连杆，手术固定效果好，损伤小，时间短、恢复快，费用低等特点；传统手术入路经棘突两侧顿性分离附丽在棘突和椎板周围组织损伤重，椎体稳定性差，出血多，术后恢复慢，小关节稳定性受到一定的影响，术中内固定需安装横连杆，费用高。

3 手术要点及注意事项：手术前确定骨折类型[1],选择手术入路，取俯卧位，在C臂定位下找到病椎，以病椎上下两椎体棘突中线长度切开皮肤，到达棘突位置，显露棘突两侧阔筋膜，棘突旁开2-2.5cm切开皮肤，显露多裂肌和胸最长肌间隙，顿性分离显露病椎上下两椎体横突，腰椎以上关节突外缘的垂直线与横突重点连线交点处，作为椎弓根定位进针点，胸椎采取紧贴上关节突边缘下方横突基底部向内3mm处作为进针点，用RSS_Ⅲ型钉棒系统进行安装固定。

总之，胸腰椎骨折手术入路的选择，根据胸腰椎骨折的类型决定，对于胸腰椎骨折，术前评估，手术中不需打开椎板减压，神经探查的患者，采取椎旁入路，与传统的椎旁剥离入路比较，椎旁入路手术中周围组织损伤小，出血少，时间短，椎体稳定性、小关节的稳定性未受到破坏，术后稳定性好，有利于骨折愈合，术后并发症少，通过临床手术实例证实，椎旁入路胸腰椎骨折治疗不仅疗效好，经济适用，时间短，安全，有效，推荐临床推广运用。