肺癌骨转移胸背痛1 例

田 玲 余慧青 龚 娟

（重庆大学附属肿瘤医院缓和医疗科，重庆400030）

1.一般资料

病例，男，66 岁，因“发现肺部阴影”于2015-04-30 在我院全身麻醉下行“左上肺叶袖式切除术+淋巴结清扫术＋胸膜烙断术”，术后病理示：①左上肺中央型鳞状细胞癌II 级，肿瘤侵透支气管达周围淋巴结及肺组织；“支气管残端”部分鳞状上皮显示重度不典型增生； ②淋巴结见癌转移(1/32)：4L0/5、第6 组0/11、叶间0/1、隆突下0/4、肺门1/11。术后诊断：左上肺中央型鳞状细胞癌（pT2aN1M0IIA期）。2015-05-28 复查胸部CT 示：①右肺中叶结节（直径0.4 cm），性质待定，癌转移？②纵隔淋巴结（短径1.0 cm）肿大；③左侧肾上腺结节样增粗(0.7 cm×1.0 cm)，性质待定，转移病变？肿瘤复发，于 2015-05-30、2015-07-17、2015-09-08、2015-10-23 予GP 方案化疗4 周期。疗效评价NC。2016-03-22 复查胸部CT 示：左侧残肺新增胸膜下小结节影（直径1.2 cm）。病情进展，于2016-03-27、2016-06-03 予DP 方案化疗2 周期，期间进行重组人血管内皮抑制素维持治疗。2016-09-08 复查胸部CT 示：左侧残肺胸膜下结节(1.6 cm×1.9 cm)，较前增大，癌转移？于2016-09-29 在全身麻醉下行左下肺楔形切除术+胸膜粘连烙断术，术后病理：“左下肺结节”结节型鳞状细胞癌II 级。其后继续使用重组人血管内皮抑制素维持治疗。2019-03-06 复查胸部CT：①左侧残肺胸膜下多个结节(4.5 cm×7.0 cm)，较前明显增大，邻近骨质破坏较前新增；②左肺门及纵隔淋巴结（直径约2.3 cm）肿大，较前增大。2019-03-27 至2019-05-09 接受纵隔部分阳性淋巴结+左肺门阳性淋巴结+左肺病灶（包括邻近受侵肋骨）姑息性放疗，IMRT 6MV-X 线，累及照射PGTV 50Gy/25F 2.0Gy/F 后，予以左肺病灶（包括邻近受侵肋骨）加量至60Gy/30F。

2019-03 病人无明显诱因出现胸背部阵发性疼痛，疼痛逐渐加重，NRS 评分7 分，就诊我院门诊要求入院控制疼痛。

2.入院查体

KPS 功能状态评分70 分，NRS 评分7 分，生命体征平稳，左肺呼吸音低，双肺未闻及干湿啰音，血尿便常规检查未见异常，血生化检查未见异常。

3.疼痛评估

胸背持续性胀痛、牵拉样疼痛，NRS 评分7 分（重度），严重影响活动及睡眠；经临床多学科专家会诊确定胸背部疼痛为癌性疼痛。

4.临床诊断

①左上肺鳞癌术后 RT4N3M1b（肺、骨）IV 期；②癌性疼痛。

5.镇痛治疗

病人强烈要求快速有效镇痛治疗，依据《NCCN成人癌痛指南》、《难治性癌痛专家共识》等，快速镇痛可采用PCA 技术。该病人采用氢吗啡酮PCSA快速镇痛；计算初始氢吗啡酮剂量6.75 mg/d，负荷量0.7 mg，持续量0.3 mg/h，PCA 每次0.7 mg，锁定时间30 min。6 h 后，NRS 平均评分5 分，爆发痛4次。调整氢吗啡酮剂量为15 mg/d，背景量0.6 mg/h，PCA 量每次1.4 mg，锁定时间30 min。24 h 后，NRS 平均评分2 分，爆发痛6 次。调整氢吗啡酮剂量为22.8 mg/d，背景量1.0 mg/h，PCA 量每次2.4 mg，锁定时间30 min。48 h 后，NRS 平均评分1 分，无爆发痛。其他合并用药：唑来膦酸4 mg 抑制破骨细胞生长，草酸艾司西酞普兰5 mg，口服每日1 次、劳拉西泮片1 mg，口服每晚1 次。病人调整为氢吗啡酮PCA 皮下泵后，NRS 评分小于3 分，24 h 爆发痛小于3 次，无严重不良反应。病人情绪稳定，生活质量明显提高，家属满意。

病人于2019-09-25 接受C6、T3椎体骨转移病灶姑息性放疗，IMRT 6MV-X 线，累及照射PGTV 35Gy/14F 2.5Gy/F。放疗期间，病人疼痛得到有效控制，开始逐步减少氢吗啡酮用量，每次减量10%～25%，由氢吗啡酮1 mg/h 皮下泵入逐渐减量到氢吗啡酮0.4 mg/h 皮下泵入，最后转换为盐酸吗啡缓释片60 mg，每12 小时1 次。病人疼痛评估NRS 评分2 分，24 h 爆发痛0 次。

出院随访：出院1 周后、1 月后电话随访：病人NRS 评分 2 分，24 h 爆发痛0～1 次。

专家点评

天津医科大学肿瘤医院 王昆教授：该病人因骨转移等因素导致频繁爆发痛。选择PCA 技术不仅能快速控制基础疼痛，还能通过单次PCA 模式控制爆发痛，很好的解决了病人的疼痛问题。病人疼痛控制后，再采用放疗控制肿瘤的骨转移，最终降低药物用量，提高病人生活质量。该病例的诊疗过程为癌性骨转移疼痛病人的治疗提供了参考模式。这类病人往往基础疼痛剧烈，同时伴有频繁爆发痛，我们需要快速、及时的镇痛模式，PCA 无疑是非常好的方法，该案例也充分印证了PCA 在滴定、解救爆发痛中的优势。同时，氢吗啡酮起效迅速、镇痛强度中等，非常适合与PCA联合使用。

重庆大学附属肿瘤医院 余慧青教授：该病例为典型的难治性癌痛类型：癌性骨转移疼痛。病人基础病变是晚期肺癌伴骨转移癌，根据《难治性癌痛专家共识》，其治疗应遵循全身药物治疗和局部治疗相结合的模式。首先采用盐酸氢吗啡酮注射液PCA 病人自控镇痛技术及时、有效的缓解病人疼痛，提高病人后期治疗配合度，继而予以姑息性减症放疗方式进行局部治疗，控制肿瘤的生长，进一步改善病人生活质量。同时，在这个过程中配合积极的心理辅导，加用劳拉西泮、草酸艾司西酞普兰等辅助药物干预，就晚期肿瘤病人综合治疗模式进行了很好的探索，解决了病人的各种临床症状和心理问题，提高了病人的生活质量，是一例成功的姑息治疗经典案例。PCA 技术是治疗难治性癌痛常用技术之一，具有病人自己控制、个体化、及时、少波动、反馈调节的特点，契合癌痛的临床特征，可为难治性癌痛病人快速缓解疼痛，希望能在更多基层医院推广应用，让更多病人获益。

福建省肿瘤医院 黄诚教授：肺癌术后骨转移病例，因疼痛入院。入院后，首先对病人进行了全面的诊断和评估，优先采用氢吗啡酮PCA 快速控制重度疼痛；然后再进行抗肿瘤治疗，降低阿片药物剂量，提高病人生活质量。充分体现了疼痛管理是癌症治疗必要部分，是一例成功的姑息治疗病例。传统口服滴定达到镇痛所需时间往往很长，这期间病人饱受折磨。近年来，随着难治性癌痛规范化诊疗理念的推广和普及，国内对PCA快速滴定的方法越来越重视；静脉PCA 快速滴定，一般能在12 h 内控制病人疼痛，并达到稳态；同时还能按需控制爆发痛，减少医护人员工作量，氢吗啡酮PCA 模式是一种非常有价值的方式，值得临床推广。