术前放疗在软组织肉瘤保肢手术中的临床应用

邹海峰

(辽宁省健康产业集团铁煤总医院放疗科，辽宁 调兵山 112700)

软组织肉瘤主要来源于肌肉、脂肪、血管、筋膜、淋巴以及纤维，在中老年群体中具有较高发病率。软组织肉瘤多发于肢体和躯干部，临床可表现为无痛性肿块、高分化肉瘤并伴有钝痛，对患者生活质量影响较大。软组织肉瘤传统主要采用单纯局部切除或截肢治疗，但是单纯局部切除术后复发率较高，有研究报道，采用单纯局部切除治疗的软组织肉瘤患者其术后复发率可达50%以上，会极大地增加患者截肢和远处转移风险[1]。以往采用低能量放疗治疗软组织肉瘤的效果较差，使得部分研究者认为软组织肉瘤采用放疗治疗的效果有限。随着现代医疗技术和医疗设备的不断进步，越来越多的研究证实放疗在软组织肉瘤治疗中具有较好疗效。保肢手术是目前手术治疗软组织肉瘤的重点，但如何有效降低保肢手术患者的局部复发率也成为临床研究的热点课题，为了解术前放疗在软组织肉瘤保肢手术患者中的应用效果，报告如下。

临床资料

1 一般资料：于2016年1月-2017年12月期间在中国医科大学附属第一医院放疗科学习期间收集的软组织肉瘤患者临床资料中选取40例，所有患者入院后均经详细检查确诊为软组织肉瘤。40例患者中男性23例，女性17例，年龄为22-83岁，中位年龄(49.8±5.4)岁。肿瘤部位为：大腿15例，小腿10例，前壁5例，背部3例，腹壁3例，臀部2例，肩胛部1例，上臂1例。肿瘤病理分级为1级15例，2级20例，3级5例。患者的肿瘤类型为：滑膜肉瘤14例，恶性纤维组织细胞瘤8例，恶性外周神经鞘瘤6例，平滑肌肉瘤4例，脂肪肉瘤3例，血管肉瘤3例，纤维肉瘤2例。其中28例患者的肿瘤直径在5cm以上，12例患者的肿瘤直径在5cm及以下。

2 治疗方法：入院后所有患者均给予胸部CT、病变部位MRI以及相关化验检查，根据患者的MRI检查结果确定肿瘤直径，对于首诊患者行穿刺套针活检确定患者病理分级，复发患者通过阅读原病理切片结果确定病理分级。所有患者均实施术前放疗，在接受放疗前进行外科分期，应用直线加速器对患者实施放疗，每次放疗剂量为2Gy，每周放疗5次，总放疗次数为25次，总放疗剂量为50Gy。放疗结束后休息4周，所有患者均实施影像学检查并再次进行分期，并给予患者保肢手术治疗，对于低度恶性病变患者可实施边缘切除，对于高度恶性患者应实施根治性切除或广泛性切除。

3 疗效评定标准：根据世界卫生组织肿瘤疗效评定标准本组患者的疗效进行评定，若患者治疗后所有转移灶均完全消失或钙化，且维持时间超过4周则评定为完全缓解(CR)；患者转移灶缩小50%以上且维持时间超过4周判断为部分缓解(PR)；稳定(NC):患者病灶无明显变化，或病灶增加不足25%病灶减少不足50%，且至少在治疗8周后评价；患者病灶体积增大或有新的病灶出现判断为进展(PD)。以完全缓解和部分缓解所占比重为总有效率。

4 结果：术后随访8-14个月，经术前放疗和保肢手术治疗后对患者的临床疗效进行评定发现，40例患者中有8例完全缓解，29例部分缓解，3例稳定，未出现疾病进展的情况，本组患者的治疗总有效率达到了92.5%(37/40)。术后病理检查结果显示，软组织肉瘤患者经术前放疗治疗后，肿瘤细胞均出现了不同程度的变性和坏死，患者术后发生伤口延迟愈合6例，其中2例行带蒂肌皮瓣修复术治愈，另外4例经清创和重新缝合后治愈。术后肺转移死亡3例，其中2例为治疗期间肺转移，还有1例为术后1年出现肺转移。术后局部复发1例，复发时间为术后10个月，其他患者均未出现局部复发或远处转移的情况。

讨 论

软组织肉瘤是来源于结缔组织的一类实体恶性肿瘤，在临床发病率不高，但是具有较高死亡率，有研究显示，软组织肉瘤患者的总体5年生存率在50%-60%之间[2]。随着人们生活水平提高和医疗水平的进步，人均寿命显著延长，软组织肉瘤发病率也具有显著上升趋势。对于软组织肉瘤传统采用截肢和局部切除治疗，单纯局部切除由于受到解剖结构的限制，通常无法达到广泛切除边界，因而具有较高的疾病复发率，而且单纯局部切除会对患者正常组织造成损害，导致肢体功能丢失。虽然截肢能够起到较好的局部控制作用，但是会对患者生活质量造成较大影响。软组织肉瘤的高复发率与切缘阳性率高、外科治疗不规范具有直接关系。有研究报道，即使是微小的阳性切缘，在实施彻底放疗治疗后，仍会有较高的局部复发风险，所以应尽可能提高肿瘤的局部控制率[3]。

随着现代医疗水平的不断进步，应用于软组织肉瘤治疗的方法也更加多样化，手术、放疗已经成为临床治疗软组织肉瘤的主要方法。软组织肉瘤患者实施手术治疗时，边界需要达到广泛切缘，在切除整个肿瘤的同时还需要切除3-5cm的正常组织，活检导致的可能有肿瘤污染的区域也应进行切除，整个切除过程必须在正常组织内进行，若切除不彻底即使术后给予放疗治疗，也会有较高的局部复发风险[4]。放疗在预防和控制软组织肉瘤局部复发中的作用已经受到广泛认可，对于软组织肉瘤一般不推荐单纯放射治疗，通常首选手术与放疗综合治疗，放疗联合保肢手术也成为临床治疗软组织肉瘤的重要手段。手术联合放疗治疗软组织肉瘤的主要优势在于能够极大地降低患者截肢发生风险，联合治疗可有效避免根治性切除所引发的功能丧失，避免单纯放疗因剂量过大而导致的正常组织功能障碍。适度的放射治疗剂量能够对肿瘤周围亚临床病灶起到根治作用，所以手术与适度放疗剂量结合，可达到与根治手术相当的疗效，而且可以尽可能减少对正常组织的切除，提高局部控制率。有研究认为，较大肿瘤采用50Gy剂量进行术前照射具有较好疗效，通过术前放疗可以加速患者肿瘤缩小[5]。肿瘤基质中具有非常多的肿瘤细胞，在实施放疗后可导致肿瘤细胞大片变性坏死，并产生巨细胞反应[6]。在术前对患者实施放疗有助于缩小患者的手术范围，减少手术操作可能造成的肿瘤播散，最大限度保留患者肢体功能，提高局部控制效果。通过综合当前研究报道和临床实践发现，术前放疗比较适用于：(1)邻近骨、关节和神经血管组织者；(2)体积较大、高度恶性或单纯手术治疗无法获得较好疗效的患者；(3)强烈要求保肢的患者；(4)部分低度恶性和术后复发患者。有研究报道，在肿块直径15cm以上的软组织肉瘤患者中实施术前放疗，可获得较70%的局部治愈率，但是在中危或高危类型巨大肿块患者中的局部治愈率均可达80%以上[7]。也有研究显示，肿瘤直径在5cm以上的患者接受术前放疗均能获得90%以上的局部治愈率[8]。术前放疗的优势主要表现在以下几个方面：(1)术前放疗可以利用较低的放疗剂量来降低肿瘤组织氧供，降低正常组织的受照剂量，且能够起到较好的肿瘤细胞杀灭作用[9]。(2)术前放疗可根据MRI检查结果合理设计照射野，可有效减少对术区组织结构的损害，有助于术中肿瘤切除。(3)术前放疗可以极大地降低肿瘤直径，缩小外科边界，降低肿瘤分期，将原本需要实施截肢的患者转变为保肢。(4)术前放疗能够促进周围组织纤维化，从而降低患者的肿瘤微转移风险[10]。本研究中，通过选取40例笔者2016年1月-2017年12月在中国医科大学附属第一医院放疗科学习期间收集的软组织肉瘤患者资料，所有患者均给予术前放疗和保肢手术治疗，术后对患者随访8-14个月，结果显示患者病情完全缓解8例，部分缓解29例，稳定3例，未出现疾病进展的情况，本组患者的临床治疗总有效率达到了92.5%。经术前放疗治疗后患者的肿瘤细胞均存在不同程度的变性和坏死，有巨细胞反应，实施保肢手术治疗后伤口延迟愈合6例，经对症处理后均痊愈。术后肺转移死亡3例，术后局部复发1例，其他患者均未出现局部复发或远处转移的情况，说明术前放疗与保肢手术应用于软组织肉瘤治疗的临床效果显著，可有效缩小患者肿瘤直径，减少患者术后疾病复发和肿瘤转移，提高患者的局部控制率，从而延长患者生存时间，改善患者生活质量，具有较高临床应用价值。

术前放疗应用于软组织肉瘤保肢手术患者的临床疗效显著，可有效缩小外科切除边界，提高患者手术成功率，降低患者的局部复发和远处转移风险，最大限度保持患者肢体功能，值得推广。