断指再植术治疗完全离断的临床效果分析

王正宇

(江苏省盐城市建湖县中医院骨科，江苏 建湖 224700)

手指为最重要的人类肢体，手指主要参与人类的日常生活以及日常劳动。一旦手指的完整性受破坏，则不但导致其正常功能使用受影响，更导致患者的身心健康受威胁[1]。目前临床手指离断情况是临床比较常见的外科严重手外伤。由于人类手指解剖关系复杂，而且损伤不同，其伤及组织断面也存在一定差异性。因此，临床医师必须充分掌握具体的再植手术指征以及断指再植术的操作技巧，并结合患者的不同断面类型实施针对性处理，并加强术后肢体功能锻炼，从而有助于手部外形良好恢复，以及术后功能良好恢复[2-3]。本次研究工作选择从2009年3月-2018年12月收治的手指完全离断患者20例纳入研究工作，旨在探讨断指再植术治疗手指完全离断的临床效果分析。现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择从2009年3月-2018年12月收治的手指完全离断患者20例纳入研究工作，均存在不同程度的创面污染。20例手指完全离断患者中，男性有13例(占65.00%，13/20)，女性有7例(占35.00%,7/20)；平均年龄为(35.65±0.35)岁；左侧手指完全离断有11例(占55.00%,11/20)，右侧手指完全离断有9例(占45.00%，9/20)；受伤至接受手术时间为30分钟-6小时，平均受伤至接受手术时间为(3.05±0.05)小时；受伤原因：利器伤患者有2例(占10.00%,2/20)，电锯伤患者有8例(占40.00%,8/20)，冲压伤患者有6例(占30.00%)，机器绞伤患者有4例(占20.00%,4/20)；运用断指再植分型方法分型包括：手指远区离断患者有2例(占10.00%)，手指中区离断患者有10例(占50.00%,10/20)，手指近区离断患者有5例(占25.00%,5/20)，混合型离断患者有3例(占15.00%,3/20)。所有研究对象均具备齐全的临床资料，均对本次研究工作知情同意，签署知情同意书，且征得医院伦理委员会批准与同意。

2 方法：20例手指完全离断患者均接受断指再植术治疗。(1)断指再植术具体如下：予以臂丛神经阻滞麻醉；调整手术体位为仰卧位，使患肢外展；给予术前常规皮肤清洁，给予消毒铺巾；对创面进行彻底清创，将污染组织清除，将创缘挫伤严重皮肤软组织清除，寻找断端动脉、断端神经、断端指背部静脉、断端屈伸肌腱，(末节指体中段以远无肌腱存在无需吻合)并做好标记；若患者为屈肌腱回缩，则应延长手指切口(或者切开腕管，或者切开部分腱鞘)以寻找屈肌腱；结合患者的断指创面皮肤软组织具体情况及断指创面血管缺损具体情况作合理缩短手指骨，使用克氏针以“交叉型”固定；首先给予屈肌腱吻合，接着吻合动脉动静脉之比为1：2，末节再植根据指体的实际情况有时候吻合1根动脉并按时放血，再吻合伸肌腱，末节中段离断无肌腱存在无需吻合，吻合回流静脉5吻合神经6关闭缝合伤口皮肤，止血带每个小时放松1次持续3-5分钟后，仔细观察患者的再植断指血液循环，持续30分钟，确定血液循环良好，予以敷料包扎[4-5]。(2)手术后处理方法：手术后处理具体如下：对患者的患手功能位给予石膏托固定，嘱咐患者需卧床休息，调整室内温度20℃-25℃；给予再植手指进行烤灯照射，灯泡功率控制为60W，照射距离控制为30-40cm，并给予患者持续照射7天；给予患者常规术后对症治疗，包括抗炎治疗、改善微循环治疗、消肿治疗、解痉治疗、镇痛治疗等，持续治疗5-7天；手术后2周结合患者的术后伤口康复情况，予以拆线；手术后7天开始指导并协助患者进行肩部、肘关节屈伸功能锻炼；手术后3周开始指导并协助患者于石膏托固定范围内进行适当手指主动屈伸功能锻炼；手术后4周可去除石膏托，并结合患者的术后恢复情况，适当加强肩部主被动屈伸功能锻炼、肘关节主被动屈伸功能锻炼、手指主被动屈伸功能锻炼[6]。

3 观察指标：随访观察20例手指完全离断患者的再植手指成活情况，手功能恢复情况，术后并发症发生情况。

4 结果：对所有患者进行术后随访，随访3-24个月，平均(13.05±0.65)个月；患者断指再植术后，其手指均成活；所有患者均无发生相关并发症；有1例患者术后合并动脉危象(予以手术探查后解除动脉危象)；有2例患者术后合并肌腱黏连(手术后6个月，结合患者的恢复情况，予以肌腱松解手术)；末次随访时，患者的平均两点辨别觉为(5.50±1.25)cm，平均关节总活动度平均达到健侧程度为78.70%±8.25%，平均拇指对掌的距离为(5.02±1.30)cm；参考断肢再植功能评定试用标准(中华医学会手外科学分会)对所有患者进行疗效评价，有11例治疗优得分80-100分，有6例治疗良得分60-79分，有3例治疗差得分0-59分。

讨 论

手指完全离断应用断指再植术治疗，可以有助于恢复患者的手部外形，而且可以利于术后恢复手部功能[7-8]。临床在开展断指再植术治疗手指完全离断过程中，需加强重视以下几点：(1)手术适应证。结合患者的全身情况，若患者离断手指无变性，无毁损具有可供吻合血管及可供吻合神经，则需尽可能实施再植手术。(2)清创。手术过程中，术中借助显微镜辅助下应彻底清除污染组织，彻底清除创缘挫伤严重皮肤软组织，并做好动静脉标记、神经标记、肌腱标记，采用生理盐水纱布包裹作备用。(3)内固定选择。选择克氏针作“交叉"固定，不但操作简单便捷，而且有助于再植断指成活，还可以有助于降低异物排斥反应，预防发生创面感染。(4)断指再植不同于断掌再植手内在肌根据实际情况有时候可不予修复，重视指深及指浅屈肌腱修复质量。精确吻合可以有助于患者的术后手指屈伸功能恢复；吻合屈伸肌腱过程中，操作者应适当调整张力，可应用Kessler缝合法联合连续缝合法进行缝合，以使指深与指浅屈肌腱尽可能同时吻合；同时，在缝合过程中应尽量避免发生肌腱断端外翻，待吻合后进行被动屈伸手指，若存在肌腱卡压，则可切除部分滑车。(5)动静脉的吻合口均需外翻确保管腔通畅，重视血管吻合质量及血管吻合数量。断指再植成败的重要关键为血管吻合质量与数量；患者肢体离断后，由于组织缺血缺氧因而释放大量细胞毒素，以及大量氧自由基，因此，操作者首先吻合动脉，待血液循环建立后，接着进行吻合静脉，以有助于自静脉断端远端排出肢体血管内瘀血、排出有毒物质，有助于减少肢体缺血时间，除此之外，操作者应尽可能吻合多处静脉血管，以起到预防且要在无张力的条件下进行。(6)神经的吻合要做到神经束对位整齐。(7)术后护理。加强手术后保暖干预，予以术后解痉、术后镇痛等术后对症治疗。(8)术后要密切观察患者不能有烦躁的情况发生，必要时给予安定镇静，密切监测患者的再植肢体血液循环情况，及时发现动静脉危象并作及时处理。(9)功能锻炼。手功能恢复的重要条件是术后功能锻炼，但临床需重视康复锻炼的最佳时机选择。断指再植术后再植成活，只是毁坏性断指的治疗第1步，而手术后指导协助患者开展良好功能锻炼更为重要；手术后当天开始“三抗”治疗；护理人员正确指导于术后24小时开始协助患者开展各指的近节指间关节被动屈伸活动与远节指间关节被动屈伸活动(需要重视的是，活动范围需控制0°-30°之间)，1天3-4次且每次不低于5-10次被动的屈伸动作，持续保持这样被动训练的时间为3周以上。因为3-4周的时间开始能开始规范的功能训练了，结合患者的具体恢复情况，给予患指功能位作纱布绷带轻微包扎，包扎的时候尽最大可能不要太紧，松紧度为能插入1小指。待患者3周后应结合具体恢复情况，可以适当提高被动活动范围，并给予正确指导进行握力器锻炼，并鼓励坚持日常生活锻炼(但需严格遵循“简单到复杂”的原则)。