胫骨平台骨折的手术治疗进展研究

王 凯 徐 华

(天津港口医院骨外科，天津 300456)

胫骨平台属膝关节重要负荷结构，一旦出现骨折，致内外平台受力失衡，易诱发骨关节炎性改变。胫骨平台骨折分型多样、临床表现复杂，其与骨折发生时膝关节所处位置(外翻、内翻、屈曲、伸直)等因素有关。调查显示，部分患者即使术后Lysholm 膝关节评分满意，但运动水平仍会不同程度降低[1]。因此，临床治疗目的是获得一个对线、运动、稳定性良好的无痛膝关节，最大程度恢复正常膝功能，但针对临床分型确定及手术方案选取，仍存在争议。本研究综述胫骨平台骨折临床分型、手术入路、固定方式，旨在为临床提供指导。论述如下。

1 骨折机制：详细了解胫骨平台骨折发生机制，可帮助临床根据原暴力方向逆向复位，利于提升复位成功率及效率。常见骨折因素有车祸、高处坠落等，系侧方位应力、轴向应力或二者混合作用引起。

2 临床分型：常规胫骨平台骨折分型有Schatzker 分型、AO/OTA分型等，其建立在X线基础上，临床报道，该评估手段易忽略冠状面上后侧骨折的描述。近年来，随着CT影像学技术成熟，其为胫骨平台骨折明确诊断、分型提供更多选择。基于CT诊断的三柱分型中A点位于胫骨结节、B点在胫骨平台内侧、C点在腓骨头前侧、O点在胫骨棘连线中点，通过连线OA、OB、OC胫骨平台可分成后侧柱、内侧柱、外侧柱，能协助医师准确判定骨折类型，利于指导选取手术入路及固定方案，提升手术效果。但三柱分型未明确后柱骨折分型，本研究综述相关文献发现，CT三维重建与Schatzker 分型结合可指导后侧骨折分型，Ⅰ型内后髁劈裂骨折、Ⅱ型外后髁劈裂骨折、Ⅲ型外后髁塌陷骨折、Ⅳ型外后髁劈裂塌陷骨折、Ⅴ型外后髁塌陷及内后髁劈裂骨折，为后侧骨折提供出详细分型标准，但其被孤立开来，临床尚需继续探索，完善、统一胫骨平台骨折分型系统。

3 手术入路及体位选取：针对胫骨平台后外侧及双髁骨折，常规双侧入路、前正中入路、前外侧入路操作受限。近年随医疗技术不断完善，后外侧及后侧入路已逐渐成为该类外界暴力所致骨折的主要治疗方案。本研究归纳，采取后外侧或外侧入路，同时全部或部分切除腓骨，可为SchatzkerⅡ型、Ⅲ型骨折提供良好术野，便于骨折复位、固定，但偶有患者术后发生膝关节不稳定、疼痛、复位丢失。另外，有报道，AOB Ⅲ型、C1型、C3型胫骨平台骨折采取改良后外侧或外侧入路，不切除腓骨能减少医源性皮肤软组织、肌肉韧带损伤，尤其是能避免损伤腓总神经，效果确切，但需大样本容量，长期随访支持研究，进一步证实有效性[2]。常规胫骨平台骨折术位取仰卧位，以便于前方入路，但针对胫骨平台复杂性骨折，如双髁骨折，实施复位时，仰卧位无法提供良好术野，影响操作。本研究归纳，漂浮体位、俯卧位可为复杂骨折治疗提供新体位选择，俯卧位后外侧入路能为低能量创击所致后外侧骨折提供良好术野，便于操作；后路倒L型入路能直接从后侧暴露双髁骨折，便于直视下采取支撑钢板固定，且术中失血量、手术时间均较仰卧位显著减少，但术中需精细操作，注意保护血管、神经。有学者采取仰卧漂浮位治疗胫骨平台骨折Schatzker Ⅳ型，先侧卧位自后正中入路用重建钢板(2块)固定内侧髁，后改为仰卧位常规前外侧入路固定外侧髁，能充分显露胫骨平台外、内侧结构，便于操作[3]。

4 手术方式

4.1 内固定：切开复位内固定是临床治疗胫骨平台骨折的常规手段，其治疗目的不仅是强调骨折复位、恢复关节力线，更重要的是最大程度恢复胫骨平台生理功能。因此，在确保骨折固定稳定的同时需尽量复位关节面，且允许早期施行主动、无痛活动，加快功能恢复。但常规钢板内固定主要强调固定稳定性，易忽视生物学因素，主要体现在切口大、暴露范围广、骨折部位血供严重破坏方面。本研究归纳，外侧锁定接骨板治疗髁间粉碎骨折效果最差，双侧接骨板效果最好；胫骨平台双髁骨折普遍单纯采取外侧锁定钢板治疗即可有效固定骨折，获得良好效果，但内侧髁伴冠状位骨折单纯采取外侧锁定钢板固定易发生复位丢失。考虑常规锁定接骨板锁定螺钉置入方向定向性影响操作，多轴锁定接骨板得到开发应用，但具体效果尚需大量数据支持。

4.2 外固定：高能量创击诱发胫骨平台骨折常合并皮肤、肌肉、骨骼缺损，对骨折端固定有特殊性要求，而外固定支架兼具无医源性加重损伤、创伤小、与骨折愈合生理符合等优势，成为该类骨折常用固定方式。针对需内固定高能量创击引起胫骨平台骨折，仍建议首先采取临时外固定，为软组织愈合赢取时间促进骨折复位、固定。本研究归纳，Ⅰlizarov外固定适于高能量诱发严重粉碎性Ⅱ型、Ⅲ型开放性骨折、内固定存在生命危险及感染风险较大骨折类型。Ⅰlizarov外固定优势是住院时间短、并发症少、2次手术率低、骨折愈合率高。有报道采取Ⅰlizarov外固定治疗高能量诱发胫骨平台复杂骨折，随访27个月总体手术效果满意率达90%以上[4]。组合外固定是一种将半环形或环形张力克氏针和半针外固定支架结合应用的技术，在胫骨平台骨折固定中可充分发挥二者各自优势。本研究总结，采取组合外固定治疗胫骨平台双髁骨折，辅助小切口空心螺钉复位固定均可获得满意手术效果及影像学表现，且改良组合式外固定治疗Schatzker Ⅴ型、Ⅵ型骨折亦能获得良好效果，提示改良外固定支架能予以骨折碎片足够稳定性，同时利于维持局部皮肤完整性，但组合式外固定存在感染风险高的弊端，临床需充分审视利弊，最大程度降低感染风险。

4.3 胫骨成形：衰竭骨折是在骨质疏松症基础上发生的一种应力性骨折，属特殊类型隐性骨折。因骨质疏松、骨弹性抵抗弱，轻微外力或日常活动即会诱发衰竭骨折，患者多无明确外伤史。胫骨平台属松质骨，且负责身体承重，易受扭曲力作用，成为衰竭骨折高发部位。目前老年胫骨平台骨质疏松性衰竭骨折仍是临床一大难题，不易获得稳定固定，影响早期康复活动。本研究总结，可采取经皮骨水泥增强技术治疗胫骨平台衰竭骨折，即影像学辅助经皮置导针，在顺导针轻轻打入套管至胫骨平台面，再沿套管注入骨水泥，在保证不渗至关节前提下夯实近端胫骨松质骨，术后即可负重，且疼痛减轻。单纯胫骨平台压缩性骨折可在关节面任意部位发生，但多呈外侧平台中心部塌陷状。针对此类骨折需采取支撑钢板稳固，待塌陷区复位再取异体骨、自体骨、人工骨填充空腔[5]。但常规复位技术、工具均不发获得理想复位，加之复位后空间狭小，难以植入足够填充物提供支撑。球囊扩张胫骨成形术是在经皮椎体后凸成形术基础上发展起来的一种技术，亦是胫骨成形术的创新。本研究总结，X线透视辅助采取膨胀球囊胫骨成形术夯实复位胫骨平台压缩性骨折，复位后充填可注射型羟基磷灰石材料，并结合实际情况辅助钢板支撑固定能获得良好支撑效果，且安全性高、微创。

4.4 关节镜：胫骨平台骨折多伴软骨、交叉韧带、半月板损伤，复位固定中需修复软组织。常规开放术创伤大、软组织损伤严重，易引发术后关节僵硬、感染等并发症。与常规术式比较，关节镜辅助复位骨折及软组织损伤修复有更显著优势，是一种安全、有效、微创的外科技术[6]。关节镜辅助既能清楚了解胫骨平台生理解剖特点、骨折分型，又同时可评估交叉韧带、关节软骨、半月板损伤情况，还便于清除关节内碎屑、血肿，既可行交叉韧带重建及修复术、半月板修补及切除术，又能准确评估复位、固定情况。有研究报道，在治疗胫骨平台骨折合并髁间棘撕脱时首先采取经皮撬拨复位塌陷胫骨平台，并辅助松质骨螺钉稳固，再关节镜直视下实施前交叉韧带下止点撕脱复位内固定，术后长期随访获得满意手术效果[7]。关节镜辅助经皮固定是胫骨平台骨折Schatzker Ⅰ-Ⅲ型的新途径，优势在于并发症少，且术中能有效评估关节面复位情况。

5 小结

胫骨平台骨折外科术治疗方案一向追求医源性损伤最小外固定术式、稳定性最高内固定术式及创伤最小入路，并随医疗技术进步不断取得新进展。胫骨平台骨折手术复位差、术后关节面不平整及外内翻畸形引起负重轴线异常，不仅会增加创伤性骨关节炎发生风险，且会致预后膝关节稳定性降低。因此，临床需综合考虑胫骨平台骨折患者自身状况、骨折分型、软组织情况，选取适宜手术方案，以获得良好骨折复位、固定效果，同时注意强调早期康复活动、晚期负重训练，以促进膝关节功能恢复。